PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kode Pos. 86472
MBAY

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 06/PjPHP.PL/Diskoperindag-Ngk/04/2020

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ADRIANUS RAGA, SE

NIP : 19850310 201001 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Nagekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP : 19771117 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan pada Dinas Koperasi, UKM,
Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo untuk Pekerjaan Pengadaan Peralatan Meubelair
sesuai Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 16/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal 20 April
2020 dan Berita Acara Serah Terima Barang dari PPK ke KPA Nomor : 18/PPK/Diskoperindag-
Ngk/04/2020 Tanggal 20 April 2020 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan
Administrasi berupa :

Chek Hasil Pemeriksaan

No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen Perencanaan Pengadaan
* Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2 Surat Penetapan PPK
* SK Penetapan PPK
3 Dokumen Program/Penganggaran
* Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
* Kode Rekening : 2.11 . 2.11.01 . 01 . 13 . 5 . 2 . 3 . 28 . 01

4 RUP/SIRUP
* Kode RUP : …………………….
* Nama Paket Pengadaan Peralatan Meubelair

5 Dokumen Persiapan Pengadaan

* Spesifikasi Teknis
* Gambar barang
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
* BA. Negoisasi Teknis dan Harga
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta
Pengendaliannya
* Bukti Pembayaran
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
* Permohonan Pemeriksaan Barang
* BA. Pemeriksaan Barang
* Data Visual Pemeriksaan
* BA. Serah Terima Barang dari Penyedia ke PPK
 Chek Hasil Pemeriksaan
No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
* BA. Serah Terima Barang dari PPK ke PA/KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ADRIANUS RAGA, SE GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP. 19850310 201001 1 008 NIP. 19771117 200804 1 001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. DJAWARIA KRISTILDIS MARIA SIMPOROSA

Pembina Utama Muda
NIP. 19631225 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kode Pos. 86472
MBAY

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 05/PjPHP.PL/Diskoperindag-Ngk/04/2020

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ADRIANUS RAGA, SE

NIP : 19850310 201001 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Nagekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP : 19771117 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan pada Dinas Koperasi, UKM,
Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo untuk Pekerjaan Pengadaan Peralatan Personal
Komputer sesuai Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 13/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal
20 April 2020 dan Berita Acara Serah Terima Barang dari PPK ke KPA Nomor :
15/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal 20 April 2020 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemeriksaan Administrasi berupa :

Chek Hasil Pemeriksaan

No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen Perencanaan Pengadaan
* Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2 Surat Penetapan PPK
* SK Penetapan PPK
3 Dokumen Program/Penganggaran
* Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
* Kode Rekening : 2.11 . 2.11.01 . 16 . 06 . 5 . 2 . 3 . 29 . 05

4 RUP/SIRUP
* Kode RUP : …………………….
* Nama Paket Pengadaan Peralatan Personal
Komputer
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
* Spesifikasi Teknis
* Gambar barang
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
* BA. Negoisasi Teknis dan Harga
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta
Pengendaliannya
* Bukti Pembayaran
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
* Permohonan Pemeriksaan Barang
* BA. Pemeriksaan Barang
* Data Visual Pemeriksaan
* BA. Serah Terima Barang dari Penyedia ke PPK
 Chek Hasil Pemeriksaan
No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
* BA. Serah Terima Barang dari PPK ke PA/KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ADRIANUS RAGA, SE GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP. 19850310 201001 1 008 NIP. 19771117 200804 1 001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. DJAWARIA KRISTILDIS MARIA SIMPOROSA

Pembina Utama Muda
NIP. 19631225 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kode Pos. 86472
MBAY

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 04/PjPHP.PL/Diskoperindag-Ngk/04/2020

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ADRIANUS RAGA, SE

NIP : 19850310 201001 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Nagekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP : 19771117 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan pada Dinas Koperasi, UKM,
Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Kantor Lainnya
(LCD Projector) sesuai Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 10/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020
Tanggal 20 April 2020 dan Berita Acara Serah Terima Barang dari PPK ke KPA Nomor :
12/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal 20 April 2020 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemeriksaan Administrasi berupa :

Chek Hasil Pemeriksaan

No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen Perencanaan Pengadaan
* Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2 Surat Penetapan PPK
* SK Penetapan PPK
3 Dokumen Program/Penganggaran
* Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
* Kode Rekening : 2.11 . 2.11.01 . 01 . 13 . 5 . 2 . 3 . 27 . 05

4 RUP/SIRUP
* Kode RUP : …………………….
* Nama Paket Pengadaan Alat Kantor Lainnya
(LCD Projector)
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
* Spesifikasi Teknis
* Gambar barang
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
* BA. Negoisasi Teknis dan Harga
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta
Pengendaliannya
* Bukti Pembayaran
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
* Permohonan Pemeriksaan Barang
* BA. Pemeriksaan Barang
* Data Visual Pemeriksaan
* BA. Serah Terima Barang dari Penyedia ke PPK
 Chek Hasil Pemeriksaan
No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
* BA. Serah Terima Barang dari PPK ke PA/KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ADRIANUS RAGA, SE GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP. 19850310 201001 1 008 NIP. 19771117 200804 1 001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. DJAWARIA KRISTILDIS MARIA SIMPOROSA

Pembina Utama Muda
NIP. 19631225 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kode Pos. 86472
MBAY

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 02/PjPHP.PL/Diskoperindag-Ngk/04/2020

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ADRIANUS RAGA, SE

NIP : 19850310 201001 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Nagekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP : 19771117 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan pada Dinas Koperasi, UKM,
Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Dapur (Dispenser)
sesuai Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 04/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal 20 April
2020 dan Berita Acara Serah Terima Barang dari PPK ke KPA Nomor : 06/PPK/Diskoperindag-
Ngk/04/2020 Tanggal 20 April 2020 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan
Administrasi berupa :

Chek Hasil Pemeriksaan

No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen Perencanaan Pengadaan
* Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2 Surat Penetapan PPK
* SK Penetapan PPK
3 Dokumen Program/Penganggaran
* Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
* Kode Rekening : 2.11 . 2.11.01 . 01 . 13 . 5 . 2 . 3 . 28 . 05

4 RUP/SIRUP
* Kode RUP : …………………….
* Nama Paket Pengadaan Alat Dapur
(Dispenser)
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
* Spesifikasi Teknis
* Gambar barang
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
* BA. Negoisasi Teknis dan Harga
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta
Pengendaliannya
* Bukti Pembayaran
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
* Permohonan Pemeriksaan Barang
* BA. Pemeriksaan Barang
* Data Visual Pemeriksaan
* BA. Serah Terima Barang dari Penyedia ke PPK
 Chek Hasil Pemeriksaan
No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
* BA. Serah Terima Barang dari PPK ke PA/KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ADRIANUS RAGA, SE GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP. 19850310 201001 1 008 NIP. 19771117 200804 1 001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. DJAWARIA KRISTILDIS MARIA SIMPOROSA

Pembina Utama Muda
NIP. 19631225 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kode Pos. 86472
MBAY

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 03/PjPHP.PL/Diskoperindag-Ngk/04/2020

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ADRIANUS RAGA, SE

NIP : 19850310 201001 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Nagekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP : 19771117 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan pada Dinas Koperasi, UKM,
Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Pendingin (Kipas
Angin) sesuai Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 07/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal 20
April 2020 dan Berita Acara Serah Terima Barang dari PPK ke KPA Nomor : 09/PPK/Diskoperindag-
Ngk/04/2020 Tanggal 20 April 2020 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan
Administrasi berupa :

Chek Hasil Pemeriksaan

No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen Perencanaan Pengadaan
* Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2 Surat Penetapan PPK
* SK Penetapan PPK
3 Dokumen Program/Penganggaran
* Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
* Kode Rekening : 2.11 . 2.11.01 . 01 . 13 . 5 . 2 . 3 . 28 . 04

4 RUP/SIRUP
* Kode RUP : …………………….
* Nama Paket Pengadaan Alat Pendingin
(Kipas Angin Berdiri)
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
* Spesifikasi Teknis
* Gambar barang
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
* BA. Negoisasi Teknis dan Harga
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta
Pengendaliannya
* Bukti Pembayaran
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
* Permohonan Pemeriksaan Barang
* BA. Pemeriksaan Barang
* Data Visual Pemeriksaan
* BA. Serah Terima Barang dari Penyedia ke PPK
 Chek Hasil Pemeriksaan
No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
* BA. Serah Terima Barang dari PPK ke PA/KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ADRIANUS RAGA, SE GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP. 19850310 201001 1 008 NIP. 19771117 200804 1 001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. DJAWARIA KRISTILDIS MARIA SIMPOROSA

Pembina Utama Muda
NIP. 19631225 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kode Pos. 86472
MBAY

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 01/PjPHP.PL/Diskoperindag-Ngk/04/2020

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ADRIANUS RAGA, SE

NIP : 19850310 201001 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Nagekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP : 19771117 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Administrasi Hasil Pekerjaan pada Dinas Koperasi, UKM,
Perindustrian dan Perdagangan Kab. Nagrekeo untuk Pekerjaan Pengadaan Peralatan Personal
Komputer (Printer) sesuai Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 01/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020
Tanggal 20 April 2020 dan Berita Acara Serah Terima Barang dari PPK ke KPA Nomor :
03/PPK/Diskoperindag-Ngk/04/2020 Tanggal 20 April 2020 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemeriksaan Administrasi berupa :

Chek Hasil Pemeriksaan

No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen Perencanaan Pengadaan
* Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2 Surat Penetapan PPK
* SK Penetapan PPK
3 Dokumen Program/Penganggaran
* Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
* Kode Rekening : 2.11 . 2.11.01 . 01 . 13 . 5 . 2 . 3 . 29 . 05

4 RUP/SIRUP
* Kode RUP : …………………….
* Nama Paket Pengadaan Peralatan Personal
Komputer (Printer)
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
* Spesifikasi Teknis
* Gambar barang
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
* BA. Negoisasi Teknis dan Harga
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta
Pengendaliannya
* Bukti Pembayaran
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
* Permohonan Pemeriksaan Barang
* BA. Pemeriksaan Barang
* Data Visual Pemeriksaan
* BA. Serah Terima Barang dari Penyedia ke PPK
 Chek Hasil Pemeriksaan
No Berkas Administrasi
List (Lengkap/Tidak Lengkap)
* BA. Serah Terima Barang dari PPK ke PA/KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

ADRIANUS RAGA, SE GAUDENSIUS RANGGA, SE

NIP. 19850310 201001 1 008 NIP. 19771117 200804 1 001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. DJAWARIA KRISTILDIS MARIA SIMPOROSA

Pembina Utama Muda
NIP. 19631225 199303 2 004