TKDN

Pekerjaan : PENGADAAN PLTS SHS INTAN JAYA 2018
Jenis Usaha : Klasifikasi

AKTA : Akta dan Perubahannya
KTA ARDIN : Mekanikal dan Kelistrikan (30002), Elektronika & Telekomunikasi (30110)
TDP : yang masih berlaku
SITU : Pengadaan Barang/Jasa
SIUP : Pengadaan Barang dan Jasa Ketenaga Listrikan (3510)
Pajak : Telah Melunasi Kewajiban Pajak Tahun Terakhir (SPT 2017)
Pengalaman Kerja : Pengadaan Tool Set Mesin PLTD (Rp. 134.000.000,-)
Tenaga Ahli : 1. Mempunyai 1 Org Tenaga Ahli SKA (Manajemen Proyek Muda),
sebagai site manager, pendidikan minimal Strata 1 dan Pengalaman
kerja minimal 2 Tahun.
2. Mempunyai 1 Org Tenaga Ahli SKA (Kelistrikan), sebagai pelaksana,

pendidikan minimal D3 dan pengalaman kerja minimal 2 Tahun.
3. Mempunyai 1 Org Tenaga Teknis SKT (Instalasi Penerangan Daya

Fase Satu), pendidikan minimal SMK Kelistrikan dan pengalaman kerja
minimal 2 Tahun.
Surat Pernyataan : Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, dan Kegiatan usaha
tidak sedang dihentikan
Surat Dukungan Distributor : Tidak Ada

Surat Jaminan Ketersediaan Barang : Tidak Ada
dan Suku Cadang minimal 2 Tahun
adri Distributor
Surat Jaminan Purna Jual Dari : Tidak Ada
Distributor atau Pabrikan
1. Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA
2. Status Perusahaan : ü Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : #REF!
No. Telepon : 085343118888
Email Address : Daniesha.cv@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : Yokatapa - Sugapa
No. Telepon : 081354073336
1. AKTA PENDIRIAN
a. No. Akta : 03
b. Tanggal : 14 Februari 2000
c. Nama Notaris : Agustina, S.H
2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR
a. No. Akta : 26
b. Tanggal : 19 April 2005
c. Nama Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan
1. Asini Taraka 9104010202490002 Direktur
2. Sunaini 9104014606660002 Wakil Direktur
SIUP : 503.1/083/PB/V-B/DPMPP/2018, Tanggal 02 Mei 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 02 Mei 2023
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Pengadaan Barang dan Jasa (4211, 9511, 4101, 3510)
Kualifikasi Grade : B (Besar)
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN KAB.NABIRE
SIUJK : 1.002643.9404.2.00431, Tanggal 19 September 2016
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 19 September 2019
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Kontraktor, Leveransir
Kualifikasi Rekanan : K-3
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PEKERJAAN UMUM KAB. NABIRE
SITU : 503/617/IV/2018, Tanggal 26 April 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 11 Juli 2022
Kegiatan Usaha : Pengadaan Barang dan Jasa (4101, 4211, 4222)
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MAKASSAR
SIUP-PB : 510/203/PB/INDAGKOP, Tanggal 28 Februari 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha : 20 Januari 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kota Jayapura
Jenis Usaha : Perdagangan Barang dan Jasa
IUJKN : 1-002821-7294-2-00098, Tanggal 25 April 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha : 25 April 2016
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Walikota Jayapura
Jenis Usaha : Sipil, Tata Lingkungan, Elektrikal
KTA ARDIN : 3012-031/KTA/ARDIN/K-NBR/18
Masa Berlaku Ijin Usaha : 31 Desember 2018
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Pengadaan Barang & Jasa
Kualifikasi Grade : Menengah
Instansi Pemberi Ijin Usaha : ARDIN
SERTIFIKAT ARDIN : No. 18243382
Perlengkapan Pegawai (30001), Mekanikal & Elektrikal (30002), Komputer (30014),
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Elektronika & Telekomunikasi (30110)
Instansi Pemberi Ijin Usaha : KPP PRATAMA BIAK
PKP : SPPKP-194/WPJ.18/PPK.15/2011, Tanggal 15 Juli 2011
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d -
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : -
Kualifikasi Grade : -
KTA GAPENSI : 04.2018.94.9404.019394, Tanggal 20 April 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 31 Desember 2018
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Pelaksana Konstruksi
Kualifikasi Grade : K-3
Instansi Pemberi Ijin Usaha : GAPENSI Cabang Kab. Nabire
SBU BANGUNAN GEDUNG : 0-9404-06-002-1-26-002643, Tanggal 05 April 2016
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 04 April 2019
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Jasa Pelaksana Kontruksi Bangunan Gedung (BG001, BG007, BG008)
Kualifikasi Grade : Kecil
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Papua
SBU BANGUNAN SIPIL : 0-9404-07-002-1-26-002643, Tanggal 05 April 2016
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Jasa Pelaksana Kontruksi Bangunan Sipil (SI001, SI003, SI004)
Kualifikasi Rekanan : Kecil
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No.Identitas Alamat Prosentase (%)
1. Asini Taraka 9104010202490002 #REF! 80%
2. Sunaini 9104014606660002 #REF! 20%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.012.520.9-954.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir
Nomor & Tanggal : Nomor : 507894064331828290003, Tanggal 29 April 2018
3. Laporan Bulanan PPh / PPN : -
Tiga Bulan Terakhir : -
Nomor & Tanggal : -
1. Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA
2. Status Perusahaan : ü Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : #REF!
No. Telepon : 085343118888
Email Address : Daniesha.cv@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : Yokatapa - Sugapa
No. Telepon : 081354073336
1. AKTA PENDIRIAN
a. No. Akta : 03
b. Tanggal : 14 Februari 2000
2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR
a. No. Akta : 26
b. Tanggal : 19 April 2005
c. Nama Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan
1. Asini Taraka 9104010202490002 Direktur
2. Sunaini 9104014606660002 Wakil Direktur
SIUP : 503.1/083/PB/V-B/DPMPP/2018, Tanggal 02 Mei 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 02 Mei 2023
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Pengadaan Barang dan Jasa (4211, 9511, 4101, 3510)
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN KAB.NABIRE
SIUJK : 1.002643.9404.2.00431, Tanggal 19 September 2016
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 19 September 2019
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Kontraktor, Leveransir
Kualifikasi Rekanan : K-3
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PEKERJAAN UMUM KAB. NABIRE
SITU : 503/617/IV/2018, Tanggal 26 April 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 11 Juli 2022
Kegiatan Usaha : Pengadaan Barang dan Jasa (4101, 4211, 4222)
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MAKASSAR
SIUP-PB : 510/203/PB/INDAGKOP, Tanggal 28 Februari 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha : 20 Januari 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kota Jayapura
Jenis Usaha : Perdagangan Barang dan Jasa
IUJKN : 1-002821-7294-2-00098, Tanggal 25 April 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha : 25 April 2016
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Walikota Jayapura
Jenis Usaha : Sipil, Tata Lingkungan, Elektrikal
KTA ARDIN : 3012-031/KTA/ARDIN/K-NBR/18
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Pengadaan Barang & Jasa
Instansi Pemberi Ijin Usaha : ARDIN
SERTIFIKAT ARDIN : No. 18243382
Perlengkapan Pegawai (30001), Mekanikal & Elektrikal (30002), Komputer (30014),
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Elektronika & Telekomunikasi (30110)
PKP : SPPKP-194/WPJ.18/PPK.15/2011, Tanggal 15 Juli 2011
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d -
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : -
Kualifikasi Grade : -
KTA GAPENSI : 04.2018.94.9404.019394, Tanggal 20 April 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 31 Desember 2018
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Pelaksana Konstruksi
Kualifikasi Grade : K-3
Instansi Pemberi Ijin Usaha : GAPENSI Cabang Kab. Nabire
SBU BANGUNAN GEDUNG : 0-9404-06-002-1-26-002643, Tanggal 05 April 2016
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Jasa Pelaksana Kontruksi Bangunan Gedung (BG001, BG007, BG008)
Kualifikasi Grade : Kecil
SBU BANGUNAN SIPIL : 0-9404-07-002-1-26-002643, Tanggal 05 April 2016
Bidang Usaha & Sub Bidang Usaha : Jasa Pelaksana Kontruksi Bangunan Sipil (SI001, SI003, SI004)
Kualifikasi Rekanan : Kecil
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No.Identitas Alamat Prosentase (%)
1. Asini Taraka 9104010202490002 #REF! 80%
2. Sunaini 9104014606660002 #REF! 20%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.012.520.9-954.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir
Nomor & Tanggal : Nomor : 507894064331828290003, Tanggal 29 April 2018
3. Laporan Bulanan PPh / PPN : -
Tiga Bulan Terakhir : -
Nomor & Tanggal : -
FORMULIR PENYAMPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Nama Penyedia : CV. IDAWE KENAOO

Nama Pekerjaan : Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) Kompetensi Keahlian Perhotelan SMK Negeri 1 Wanggar
No Uraian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Total (Rp) TKDN (%)* Harga Setelah Preferensi
j. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi
Kontrak
Tugas/PenggunaBarang/Jasa
Sub Bidang
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat &
Nama Nomor & Tanggal
Telepon
1 2 3 4 5 6 7
NIHIL
Kontrak Proses Terakhir
Prestasi Kerja
Nilai Tanggal
(%)
8 9 10
#REF!
#REF!
JEFRI EDISON RUMABUR

#REF!
CIRRICULUM VITAE
Posisi Yang Diusulkan : SITE MANAGER
Nama : RYAN ALEXANDER WITONO, ST
Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 23 Januari 1989
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil dan Perencanaan Universitas Kristen Petra Makassar 2011
Pendidikan Tambahan : -
Bahasa & Tingkat : Bhs. Indonesia Baik
Penguasaannya : Bhs Inggris cukup
Keanggotaan Profesi : LPJK Prov. Sulsel
Profesi / Keahlian : Ahli Manajemen Proyek Muda
Pengalaman Kerja :
1 Perode : Oktober - Desember 2014

Jabatan : Manajer Proyek
Perusahaan : PT. Ilham Alifa
Pekerjaan : Pengadaan material dan jasa pekerjaan semi overhoul (suppy erect)mesin MAN
Lokasi : Ssanyong 6L
Kota Jayapura
Pemberi Tugas : Kantor PT. PLN (Persero) Wilayah Papua dan Papua Barat
2 Perode : Juni - Oktober 2015

Jabatan : Manager Proyek
Perusahaan : PT. Hidup Indah Permai
Pekerjaan : Pembangunan dan Peningkatan Dermaga Untuk Pengembangan Kawasan
Lokasi : Perdesaan di Kabupaten Gorontalo Utara.
Kota Makassar
Pemberi Tugas : Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal
3 Perode : Oktober - Desember 2016

Jabatan : Tenaga Ahli
Perusahaan : PT. Sarana Utama Electrical
Pekerjaan : Renovasi Fasade dan Seluruh Bangunan Kantor Serta Penyempurnaan
Gate Utama di Terminal BBM Ternate
Lokasi : Kota Ternate
Pemberi Tugas : PT. Pertamina (Persero) OH TBBM Ternate
4 Perode : Januari - Juni 2017

Perusahaan : CV. Bintang Sejahtera Utama
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kawasan Konservasi Desa Mattirobaji Kec. Tumpabiring
Lokasi : Kabupaten Pangkep
Pemberi Tugas : Satuan Kerja Dinas Perikanan dan Kelautan
#REF!
Dibuat Oleh,
RYAN ALEXANDER WITONO, ST
SURAT PERNYATAAN
TENAGA SITE MANAGER
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : RYAN ALEXANDER WITONO, ST

Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 23 Januari 1989
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sulawesi 269, Wajo, Kota Makassar
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil dan Perencanaan Universitas Kristen Petra Makassar 2011
Keanggotaan Profesi : #REF!
Profesi / Keahlian : Ahli Manajemen Proyek Muda
Adalah benar-benar Tenaga Teknisi dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan, dan saya bersedia
untuk melaksanakan paket pekerjaan PENGADAAN PLTS (SHS) di Kabupaten Intan Jaya bagi Penyedia
Jasa :
Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA

Alamat Perusahaan : Jl. RE. Marthadinata, Nabarua, Nabire.
Telepon : -
Sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan Posisi sebagai Tenaga Site Manager.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
#REF!
Yang Menyatakan,
RYAN ALEXANDER WITONO, ST
Mengetahui / Menyetujui :
CV. DANI ESHA
ASINI TARAKA
Direktur
CIRRICULUM VITAE
Posisi Yang Diusulkan : PELAKSANA
Nama : ADISURI ASTAMA, A.Md.TM
Tempat/Tgl. Lahir : Nabire, 07 Januari 1985
Pendidikan Terakhir : Diploma III Teknik Mesin Politeknik Negeri Malang 2006
Profesi / Keahlian : #REF!
Pengalaman Kerja :

Jabatan : Pelaksana
Perusahaan : CV. Dani Esha
Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Gantung Kali Minabu Wabui
Lokasi : Kab. Intan Jaya
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan dan Energi Kabupaten Intan Jaya
2 Perode : Mei - September 2014

Jabatan : Pelaksana
Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Gantung Kali Uti Abu Mbaitadipa
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Intan Jaya
3 Perode : Juni - September 2015

Jabatan : Pelaksana
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor SDN INP. Mbiandoga
Pemberi Tugas : Dinas Pendidikan Kabupaten Intan Jaya
4 Perode : Januari - Juni 2017

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Melati B
Lokasi : Kab. Nabire
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Nabire
#REF!
Mengetahui / Menyetujui : Yang Membuat :

CV. DANI ESHA
ASINI TARAKA ADISURI ASTAMA, A.Md.TM

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENAGA PELAKSANA
Nama : ADISURI ASTAMA, A.Md.TM

Tempat/Tgl. Lahir : Nabire, 07 Januari 1985
Alamat Tempat Tinggal : Jl. RE. Marthadinata, Nabarua, Nabire
Pendidikan Terakhir : Diploma III Teknik Mesin Politeknik Negeri Malang 2006
Profesi / Keahlian : #REF!
Jasa :

Telepon : -
Sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan Posisi sebagai Tenaga Pelaksana.
#NAME?
Yang Menyatakan,
ADISURI ASTAMA, A.Md.TM
#REF!
#REF!
Direktur
CIRRICULUM VITAE
Posisi Yang Diusulkan : LOGISTIK
Nama : JANUARSYAH NOOR, ST
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 27 Januari 1986
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil dan Perencanaan Universitas Mercu Buana Yogyakarta 2009
Profesi / Keahlian : Ahli Teknik Jalan Muda
Pengalaman Kerja :
1 Perode : Mei - Agustus 2013

Jabatan : Logistik
Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Gantung Bumi Migi
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan dan Energi Kabupaten Intan Jaya

Jabatan : Logistik
Pekerjaan : Rehabilitasi Berat SD Inp. Sima Kabupaten Nabire
Pemberi Tugas : Dinas Pendidikan dan Pengajaran Kabupaten Nabire
#REF!
Dibuat Oleh,
JANUARSYAH NOOR, ST
SURAT PERNYATAAN
TENAGA LOGISTIK
Nama : JANUARSYAH NOOR, ST

Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 27 Januari 1986
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Manunggal 22 No.10, Tamalate, Kota Makassar
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil dan Perencanaan Universitas Mercu Buana Yogyakarta 2009
Profesi / Keahlian : Ahli Teknik Jalan Muda
Jasa :

Telepon : -
Sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan Posisi sebagai Tenaga Logistik.
#REF!
Yang Menyatakan,
JANUARSYAH NOOR, ST
#REF!
ASINI TARAKA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENAGA ADMINISTRASI
Nama : ERVINA WIWARSONO

Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 31 Oktober 1981
Alamat Tempat Tinggal : #REF!
Pendidikan Terakhir : Sarjana Ekonomi Manajemen Universitas Atma Jaya Makassar 2004
Keanggotaan Profesi : -
Profesi / Keahlian : Administrasi
untuk melaksanakan paket pekerjaan Pengadaan PLTS SHS di Kabupaten Intan Jaya bagi Penyedia
Jasa :

Telepon : -
Sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan Posisi sebagai Tenaga Administrasi.
#REF!
Yang Menyatakan,
ERVINA WIWARSONO
0
0
Direktur
KONTRAKTOR – LEVERANSIR
Alamat : Jl.Alam Indah Abepura - Jayapura
SURAT PERNYATAAN
PENEMPATAN PERALATAN
Nama : Daud T Petrus

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan :

Atas Nama : CV. KURBA MANDIRI
Alamat Perusahaan : Jln.Alam Indah Abepura - Jayapura
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya akan menempatkan semua peralatan kerja dan
mobilisasi peralatan kami yang masih berada di Nabire untuk ditempatkan di wilayah Kabupaten Intan Jaya
untuk melaksanakan pekerjaan yang akan saya tangani, sesuai jadwal pelaksanaan pekerjaan, apabila dalam
tender pekerjaan Pembangunan Gedung Puskesmas di Kabupaten Intan Jaya, perusahaan yang saya wakili
ditunjuk sebagai pemenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan,

CV. KURBA MANDIRI
Daud T Petrus
Direktur
CIRRICULUM VITAE
Posisi Yang Diusulkan : PELAKSANA PROYEK

Nama : #REF!
Tempat/Tgl. Lahir : Blitar 11-11-1973
Pendidikan Terakhir : SMA Kademangan Blitar
Penguasaannya : Bhs Inggris Cukup
Keanggotaan Profesi :
Profesi / Keahlian : Pelaksana Bangunan Gedung/ Pekerjaan Gedung
Pengalaman Kerja :
1 Perode : Agustus- November 2017

Jabatan : Pelaksana Bangunan Gedung
Perusahaan : CV. BAKTI PERSADA
Pekerjaan : Pembangunan Rumah Masyrakat Kampung Ugar
Lokasi : Kabupaten Fak Fak
Pemberi Tugas : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Fak Fak

#REF!
#REF! #REF!
Direktur
KONTRAKTOR – LEVERANSIR
Alamat : Jl.Alam Indah Abepura - Jayapura
SURAT PERNYATAAN
TENAGA PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG
Nama : #REF!
Tempat/Tgl. Lahir : Blitar 11-11-1973
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Zaenal Abidin
Pendidikan Terakhir : SMA Kademangan Blitar
Profesi / Keahlian : Pelaksana Bangunan Gedung/ Pekerjaan Gedung
Adalah benar-benar Tenaga Teknik dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan, dan saya bersedia
untuk melaksanakan paket pekerjaan Pembangunan Gedung Puskesmas di Kabupaten Intan Jaya bagi
Penyedia :
Nama Perusahaan : #REF!

Alamat Perusahaan : #REF!
Telepon : -
Sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan Posisi sebagai Tenaga Pelaksana Bangunan
Gedung/Pekerjaan Gedung.
#REF!
Yang Menyatakan,
#REF!
#REF!
#REF!
Direktur
CIRRICULUM VITAE
Posisi Yang Diusulkan : AHLI K3 KONSTRUKSI

Nama : #REF!
Tempat/Tgl. Lahir : Palopo, 8 Januari 1987
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil Universitas Kristen Indonesia Paulus Makassar
Penguasaannya : Bhs Inggris Baik
Profesi / Keahlian : Ahli Muda K3 KONSTRUKSI
Pengalaman Kerja :
1 Perode : April - September 2018

Jabatan : Ahli K3
Perusahaan : PT. Perkasa Mandiri
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Dinas Kesehatan
Lokasi : Kabupaten Mankwari Selatan
Pemberi Tugas : Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari Selatan

#REF!
#REF! #REF!
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI K3 KONSTRUKSI
Nama : #REF!
Tempat/Tgl. Lahir : Palopo, 8 Januari 1987
Alamat Tempat Tinggal : Jln Batara Palopo
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil Universitas Kristen Indonesia Paulus Makassar
Profesi / Keahlian : Ahli Muda K3 KONSTRUKSI
Adalah benar-benar Tenaga Teknik dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan, dan saya bersedia
untuk melaksanakan paket pekerjaan Pembangunan Gedung Puskesmas di Kabupaten Intan Jaya bagi
Penyedia :
Nama Perusahaan : #REF!

Alamat Perusahaan : #REF!
Telepon : -
Sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan Posisi sebagai Tenaga Ahli K3.
#REF!
Yang Menyatakan,
#REF!
#REF!
#REF!
Direktur

TKDN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKDN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pekerjaan : PENGADAAN PLTS SHS INTAN JAYA 2018

Jenis Usaha : Klasifikasi

2. Mempunyai 1 Org Tenaga Ahli SKA (Kelistrikan), sebagai pelaksana,

3. Mempunyai 1 Org Tenaga Teknis SKT (Instalasi Penerangan Daya

Surat Dukungan Distributor : Tidak Ada

Nama Penyedia : CV. IDAWE KENAOO

JEFRI EDISON RUMABUR

1 Perode : Oktober - Desember 2014

2 Perode : Juni - Oktober 2015

3 Perode : Oktober - Desember 2016

4 Perode : Januari - Juni 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : RYAN ALEXANDER WITONO, ST

Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA

RYAN ALEXANDER WITONO, ST

1 Perode : Juni - Oktober 2013

2 Perode : Mei - September 2014

3 Perode : Juni - September 2015

4 Perode : Januari - Juni 2017

Mengetahui / Menyetujui : Yang Membuat :

ASINI TARAKA ADISURI ASTAMA, A.Md.TM

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ADISURI ASTAMA, A.Md.TM

Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA

ADISURI ASTAMA, A.Md.TM

1 Perode : Mei - Agustus 2013

2 Perode : Juni - Oktober 2011

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : JANUARSYAH NOOR, ST

Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ERVINA WIWARSONO

Nama Perusahaan : CV. DANI ESHA

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Daud T Petrus

Bertindak Untuk dan :

Yang Membuat Pernyataan,

Posisi Yang Diusulkan : PELAKSANA PROYEK

1 Perode : Agustus- November 2017

Mengetahui / Menyetujui : Yang Membuat :

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Perusahaan : #REF!

Posisi Yang Diusulkan : AHLI K3 KONSTRUKSI

1 Perode : April - September 2018

Mengetahui / Menyetujui : Yang Membuat :

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Perusahaan : #REF!

Anda mungkin juga menyukai