FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALIDIN JAYA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. DUTA SARANA KARYA
Alamat : Jl. Trikora Taman Ria RT.002 RW.015 Kelurahan Wosi Kecamatan
Manokwari Barat. - Manokwari, Papua Barat
Telepon/Fax : +62 811 41 333 43
Email : dsk_manokwari@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Pendirian nomor 113 tanggal 27 Januari 2015 dari Notaris Priyo Handoko, SH..
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengendalian
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya
4. Data-data saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

a. Data Administrasi

1. Nama : CV. DUTA SARANA KARYA

 Pusat2. Status Cabang :

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Trikora Taman Ria RT.002 RW.015

Kelurahan Wosi Kecamatan Manokwari Barat. -
Manokwari, Papua Barat
No. Telepon :
No. Fax :
Email : dsk_manokwari@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
Email : -

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : 1.9105.K1.550.004428

Masa Berlaku Ijin Usaha : 26 Agustus 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Manokwari
 Ijin Lainnya (Apabila diperlukan)
No. Surat Ijin Gangguan (SIG)
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. Surat Ijin Usaha
Perdagangan (SIUP)
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
c. Sertifikat Badan Usaha
Nomor/Tanggal KTA
Masa Berlaku KTA
Instansi Penerbit KTA
Jenis Usaha
Sifat Usaha
Nomor/Tanggal SBU
Masa Berlaku SBU
Instansi Penerbit SBU
Klasifikasi Bidang
Sub Bidang
Kualifikasi Bidang Usaha
Nomor/Tanggal SBU
Masa Berlaku SBU
Instansi Penerbit SBU
Klasifikasi Bidang
Sub Bidang
Kualifikasi Bidang Usaha
: 045.2/51/2015
: 11 Maret 2016
: Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Daerah Kabupaten Manokwari
: 045.2/51/2015
: 30 Maret 2020
: Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan
UMKM
: 260234100307
: 30 Maret 2020
: Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan
UMKM
: 38/APN/MKW/2015
: 31 Desember 2015
: ASPEKNAS
: Jasa Pelaksana Konstruksi
: Umum
: 0-9105-06-023-1-32-004428
: 09 Agustus 2018
: LPJK
: Bangunan Gedung
 jasa pelaksana untuk konstruksi bangunan
hunian tunggal dan koppel, termasuk
perawatannya.
 jasa pelaksana untuk konstruksi bangunan
Pendidikan, termasuk perawatannya.
: Kecil
: 0-9105-07-023-1-32-004428
: 09 Agustus 2018
: LPJK
: Bangunan Sipil
 jasa pelaksana untuk konsruksi saluran air,
pelabuhan, dan prasarana sumber daya air
lainnya.
 jasa pelaksana untuk konstruksi jalan raya
(kecuali jalan layang), jalan rel kereta api dan
landasan pacu bandara.
: Kecil
d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV. DUTA SARANA KARYA

a. Nomor Akta : 113
b. Tanggal : 27 Januari 2015
c. Nama Notaris : Priyo Handoko, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

e. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk P.T.)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 Alidin Jaya, ST 9222122106860002 Direktur
2 M. Almu’min Jaya 9202151910880001 Wakil Direktur

f. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham/Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1 Alidin Jaya, ST 9202123107820002 Jl. Trikora Taman 70 %

Ria, Wosi
2 M. Almu’min 9202151910880001 Jl. Trikora Arfai II,
jaya 30 %
Anday

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.556.281.3-955.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir
3. Laporan Bulan Pajak Perusahaan
PPH atau PPN 3 (tiga) bulan
terakhir : Terlampir
 Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal 31 Desember 2014
AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek
Kas Rp 5,000 Utang Dagang Rp 115,150
Bank Rp 375,000 Utang Pajak Rp -
Piutang *) Rp 50,000 Utang Lainnya Rp -
Persediaan Barang Rp - Jumlah Rp 115,150
Pek. Dalam Proses Rp - V Utang Jangka Panjang Rp -
Jumlah Rp 430,000 Jumlah Rp -
II Aktiva Tetap VI Kekayaan Bersih
Peralatan & Mesin Rp 327,500 (a+b+c)-(d+c) Rp 902,975
Inventaris Rp 107,125
Gedung-gedung Rp 153,500
Jumlah Rp 588,125
III Aktiva Lainnya Rp -
Jumlah Rp -
Jumlah Rp 1,018,125 Jumlah Rp 1,018,125
*) Piutang Jangka Pendek : Rp. -
(s/d enam bulan)
Piutang Jangka Panjang : Rp. -
(lebih dari enam bulan) : Rp. -

Manokwari, 08 Agustus 2015

CV. DUTA SARANA KARYA

ALIDIN JAYA, ST
DIREKTUR
g. Data Personalia

Jabatan Dalam Pengalaman Kerja

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijazah
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
112411-H4-D/13267-111-
1 Alidin Jaya, ST 31 Juli 1982 Sarjana Direktur 2 Tahun Engineer
2008
2 M. Almu’min jaya 19 Oktober 1988 Sarjana Wakil Direktur 2 Tahun Engineer

3 Salman, ST 11 Maret 1974 Sarjana Staf Teknik 7 Tahun Engineer 058/FTE/SL-UMI/2000

109581-H4-D/13008-111-
4 Umar Hafid, ST 15 Maret 1983 Sarjana Staf Teknik 3 Tahun Engineer
2007
Pelaksana Saluran 118911-H4-D/14051-111-
5 Bryan Barnes 05 Juli 1987 Sarjana Staf Teknik 2 Tahun
Irigasi 2014
Pelaksana 000757-
6 Lisa Arnita Anzar 22 April 1990 SMA Staf Teknik 1 Tahun
Bangunan Gedung 32/ASTTI/SKT/III/2011
7 Erti 16 Maret 1987 SMA Staf Kantor 1 Tahun Administrasi DN-24 MA 0397256

Manokwari, 08 Agustus 2015

CV. DUTA SARANA KARYA

ALIDIN JAYA, ST
DIREKTUR
Data Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas Atau Tahun Kondisi Lokasi Bukti

No. Jenis Peralatan Jumlah Merk dan Tipe
Output pada Saat ini Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dump Truck 1 unit 3.5 ton Toyota /Dyna 130 HT 2014 Baik Manokwari Sewa

2. Sepeda Motor 1 unit 125 cc Honda Supra 125 2015 Baik Manokwari Milik

3. Sepeda Motor 1 unit 150 cc Kawasaki LX 150 2014 Baik Manokwari Milik

4. Sepeda Motor 1 unit 113 cc Yamaha 113 2015 Baik Manokwari Milik

3. Beton Molen 3 unit 0.45 m3 Honda 2014 Baik Manokwari Milik

4. Generator Set 1 unit 5000 watt Yanmar 2014 Baik Manokwari Milik

5. Gergaji Listrik 2 unit 900 watt Makita 2014 Baik Manokwari Milik

6. Skap Listrik 3 unit 900 watt Makita 2014 Baik Manokwari Milik

Manokwari, 08 Agustus 2015

CV. DUTA SARANA KARYA

ALIDIN JAYA, ST
DIREKTUR
h. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Komitmen
Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
BA Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pengadaan Alat Alat/Peralatan/Su Kabupaten Badan Karantina Jl. Drs. Esau Sesa 40d/PL.210/L.5 Rp. 64.517.000,00 04 Maret -
Pengolah Data ku Cadang Manokwari Pertanian Stasiun Sowi IV Arfai, 4.E/02/10, 18 2010
Komputer Karantina Manokwari – Februari 2010
Pertanian Kelas Papua Barat
II Manokwari

2 Pengembangan Sistem Alat/Peralatan/Su Kabupaten Kantor Jl. Sujarwo W25- Rp. 99.990.000,00 20 April 2010 -
Informasi Manajemen ku Cadang Manokwari Pengadilan Condronegoro, SH A7/105/PL.04/I
(I.T.) Pada Kantor Komputer Agama Telp./Fax (0986) V/2010, 05
Pengadilan Agama Manokwari 211010 April 2010
Manokwari

3 Pekerjaan Pembangunan Bangunan- Warikon Dinas Tenaga Jl. Percetakan SPP/51.b/P4TR Rp. 119.995.000,00 02 Juli 2010 -
Rumah Kepala KUPT 1 bangunan Non Kabupaten Kerja dan Negara, ANS-
Unit Perumahan Manokwari Transmigrasi Manokwari PWSCT/2010,
Lainnya, Program P4T 05 Maret 2010
Termasuk
Perawatannya

4 Pembangunan RTJK Bangunan- Warikon Dinas Tenaga Jl. Percetakan SPP/51.a/P4TR Rp. 149.888.000,00 02 Juli 2010 -
Type 36 Sebanyak 5 bangunan Non Kabupaten Kerja dan Negara, ANS-
Unit Perumahan Manokwari Transmigrasi Manokwari PWSCT/2010
Lainnya, Program P4T
Termasuk
Perawatannya
5 Pembangunan RTJK Bangunan- Warikon Dinas Tenaga Jl. Percetakan SPP.90/DISNA Rp. 149.100.000,00 14 Agustus -
Type 36 Sebanyak 5 bangunan Non Kabupaten Kerja dan Negara, KERTRANS/20 2010
Unit Perumahan Manokwari Transmigrasi Manokwari 10,
Lainnya, Program
Termasuk Pengembangan
Perawatannya Wilayah Strategis
dan Cepat
Tumbuh

6 Belanja Alat Tulis Alat/Peralatan/Su Kabupaten Dinas Dinas Kebudayaan 027/241.4/SPK/ Rp. 46.150.000,00 14 Agustus
-
Kantor, Belanja ku Cadang Manokwari Kebudayaan dan dan Pariwisata VIII/2010, 14 2010
Dokumentasi, Belanja Komputer Pariwisata Provinsi Papua Juli 2010
Dekorasi, Belanja Provinsi Papua Barat
Cendramata, Belanja Barat
Cetak Dan
Penggandaan, Belanja
Sewa Mobilitas Darat,
Belanja Makanan Dan
Minuman, Belanja
Pakaian Tradisional,
Belanja Modal
Perlengkapan Kantor
(Infokus (Toshiba Tdp-
S35 + Tas), Belanja
Modal Alat Studio
(Kamera (Sony DCS-
W180)

7 Belanja Modal Alat/Peralatan/Su Kabupaten Dinas Jl. Drs. Esau Sesa 027/452.1/2010 Rp. 28.000.000,00 15 Oktober
-
Pengadaan Komputer, ku Cadang Manokwari Kebudayaan dan Manokwari, , 05 Oktober 2010
Laptop Toshiba Komputer Pariwisata Telp./Fax. (0986) 2010
Processor Pentium I3 Provinsi Papua 215138, Kode Pos
Memori 2 Gb Barat 98311
8 Belanja Modal Alat Alat/Peralatan/Su Kabupaten Dinas Jl. Drs. Esau Sesa 027/542.2/2010 Rp. 18.400.000,00 15 Oktober -
Studio, Belanja Kamera ku Cadang Manokwari Kebudayaan dan Manokwari, , 05 Oktober 2010
Digital Komputer Pariwisata Telp./Fax. : (0986) 2010
(D3000+Lensa/Nikon) Provinsi Papua 215138, Kode
Barat Pos : 98311

9 Pengadaan Alat/Peralatan/Su Badan Pusat Badan Pusat Jl. Trikora Sowi IV 19.10.01/SPK/P Rp. 19.942.780,00
-
Penyambungan Saluran ku Cadang Statistik Provinsi Statistik Provinsi No. 99, Manokwari PK/2010, 19
PDAM Rumah Dinas Teknik Papua Barat Papua Barat - Papua Barat Oktober 2010
Eselon II dan III BPS Mekanikal,
Provinsi Papua Barat Elektrikal, Ukur,
Tahun 2010 Survei,
Laboratorium dan
Timbangan
Khusus

10 Belanja Pengadaan Alat/Peralatan/Su Samsat Dinas Pendapatan Jl. Kota Raja No. 1 027/278.1/X/20 Rp. 537.000.000,00 10 November
-
Meubelair ku Cadang Tulis, Kabupaten Daerah Provinsi Manokwari, Kode 10, 21 Oktober 2010
Barang Cetakan Sorong, Raja Papua Barat Pos 98312, Telp. 2010
Kantor, Ampat dan Teluk (0986) 212680
Pergudangan dan Wondama
Perl engkapan
Pegawai

11 Pengadaan Meubelair Alat/Peralatan/Su Badan Pusat Badan Pusat Jl. Trikora Sowi IV 10.11.01/SPK/P Rp. 69.852.000,00 10 November
-
Kantor BPS Provinsi ku Cadang Tulis, Statistik Provinsi Statistik Provinsi No. 99, Manokwari PK/2010, 10 2010
Papua Barat Tahun Barang Cetakan Papua Barat Papua Barat - Papua Barat November
Anggaran 2010 Kantor,
Pergudangan dan
Perlengkapan
Pegawai
12 Pengadaan Mesin Alat/Peralatan/Su Kabupaten Dinas Jl. Drs. Esau Sesa 027/133/2011, Rp. 65.258.000,00 13 Juni 2011 -
Penghancur Kertas ku Cadang Tulis, Manokwari Kebudayaan dan Manokwari, 04 Mei 2011
MBO, Genset Yanmar Barang Cetakan Pariwisata Telp./Fax. (0986)
155N 10 KVa, Scanner Kantor, Provinsi Papua 215138, Kode Pos
Umax 6850 dan UPS Pergudangan dan Barat 98311
ICA CMPT 682B – Perlengkapan
1.200 VA Ofline Pegawai

13 Pembuatan/Pengadaan Alat/Peralatan/Su Kabupaten Dinas Jl. Drs. Esau Sesa 027/156/2011, Rp. 17.500.000,00 23 Mei 2011 -
Rolling Banner 60 x 120 ku Cadang Tulis, Manokwari Kebudayaan dan Manokwari, 04 Mei 2011
cm Barang Cetakan Pariwisata Telp./Fax. (0986)
Kantor, Provinsi Papua 215138, Kode Pos
Pergudangan dan Barat 98311
Perlengkapan
Pegawai

14 Belanja Modal Alat/Peralatan/Su Kabupaten Dinas Jl. Drs. Esau Sesa 027/221/VI/201 Rp. 113.850.000,00 06 Agustus -
Pengadaan ku Cadang Manokwari Kebudayaan dan Manokwari, 1, 21 Juni 2011 2011
Komputer/PC Komputer Pariwisata Telp./Fax. (0986)
Provinsi Papua 215138, Kode Pos
Barat 98311

Manokwari, 08 Agustus 2015

CV. DUTA SARANA KARYA

ALIDIN JAYA, ST
DIREKTUR
i. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak *) Progres Terakhir
Komitmen
Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Prestasi
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak
Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Manokwari, 08 Agustus 2015

CV. DUTA SARANA KARYA

ALIDIN JAYA, ST
DIREKTUR
Demikian pernyataan dan pengisian data ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang dan dimasukkan dalam
daftar hitam (blak list) perusahaan sekurang – kurangnya 2 (dua) tahun, serta tidak boleh
mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan
pidana.

Manokwari, 08 Agustus 2015

CV. DUTA SARANA KARYA

ALIDIN JAYA, ST
DIREKTUR