Nomor : 016/PCNP/SK-IUJK/III/2011 Jakarta, 23 Maret 2011

Lampiran : Pernyataan Dokumen Kepada Yth.

Permohonan IUJK Gubernur Provinsi DKI Jakarta
c/q . Tim Pembina
Usaha Jasa Konstruksi
Provinsi DKI Jakarta
di -
Jakarta

Dengan hormat

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa
Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut :

(-) Bidang Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang

diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucapkan terima

kasih

Pemohon,
PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

(SOFUAN TAUFIK UJUNG, SH)

Direktur Utama
 I. DATA ADMINISTRASI

A UMUM
1 Nama Perusahaan : PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA
2 Alamat Kantor Perusahaan :
Jalan, Nomor : Jl. Lontar Raya No. 30 B
RT / RW : 002/007
Kel / Kec : Kebon Kacang - Tanah Abang
Kotamadya / Kabupaten : Jakarta Pusat
Provinsi : DKI Jakarta
Kode Pos : 10210
No. Telp / Fax : 021-31908075 / 3901452
E-mail / Website : pt_purda_chasea@yahoo.com

3 Status Perusahaan : X Pusat Cabang

4 Menjadi Anggota Asosiasi

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKAINDO
- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) : 09.3173.1176
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3173-5-06-1-09-603052/2-3173-3-06-1-09-603052

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKTALI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3173-5-22-1-09-603052

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKSDAI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3173-2-18-1-09-603052

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKGEPI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3173-1-21-1-09-603052

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKJI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3173-2-20-1-09-603052

B DATA LEGALITAS
5 Akta Pendirian Badan Usaha
a. Notaris : - 14 -
b. Nomor Akta : 2 Juni 2005
c. Tanggal Pendirian : DRADJAT DARMADJI, SH

6 Akta Perubahan Terakhir

a. Notaris : - 46 -
b. Nomor Akta : 4 Desember 2009
c. Tanggal Pendirian : DRADJAT DARMADJI, SH

7 Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri

- Nomor : -
 - Tanggal : -

8 Pengesahan Akte oleh Menteri Kehakiman

- Nomor : AHU-70916.AH.01.02.Tahun 2008
- Tanggal : 07 Oktober 2008

9 Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)

- Nomor : -
- Tanggal : -

10 KTP Penanggung Jawab Perusahaan

- Nomor : 09.5206.091266.0384
- Tanggal : 10 Maret 2007

11 Ijin Doimisili Perusahaan

- Nomor : 21/1.824.5/2011
- Tanggal : 24 Januari 2011

12 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

- Nomor : 02.398.969.2-031.000
- Tanggal : 06 Juli 2005

13 Dan Lain-lain

Pemohon,
PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

(Sofuan Taufik Ujung, SH)

Direktur Utama
 3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2010

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek

Kas : Rp. 60,000.00 Utang Dagang : Rp. 578,150.00
Bank : Rp. 675,400.00 Utang Pajak : Rp. --
Piutang *) : Rp. 3,389,300.00 Utang Lainnya : Rp. 165,350.00
Persediaan Barang : Rp. 1,265,000.00
Pekerjaan dalam Proses : Rp. -- Jumlah ( d ) Rp. 743,500.00
Jumlah ( a ) Rp. 5,389,700.00 V. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp. 2,739,243.00

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin : Rp. 3,857,248.00
Inventaris : Rp. 125,750.00
Gedung-Gedung : Rp. 2,406,000.00 VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. 8,360,955.00
Jumlah ( b ) Rp. 6,388,998.00

III. Aktiva Lainnya ( c ) : Rp. 65,000.00

Jumlah Rp. 11,843,698.00 Jumlah Rp. 11,843,698.00

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. -- Jakarta, 23 Maret 2011
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. 3,389,300.00
Jumlah : Rp. 3,389,300.00 PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

( SOFUAN TAUFIK UJUNG, SH )

Direktur Utama
 III. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Pendidikan ***) Jabatan

No Nama / No. KTP Tgl / Bln Th. Lahir
No. Ijazah dalam Perusahaan

1 Sofuan Taufik Ujung, SH 9 Desember 1966 Sarjana Hukum Direktur Utama

09.5206.091266.0384
2 Elda Ujung 3 Juli 1972 D III Komisaris
09.5005.430772.0538
3 Saor K.P. Ujung 5 Nopember 1962 Sarjana Teknik Mesin Direktur
10.5510.051162.1006
4 Robert Ujung 20 Okt. 1979 SLTA Direktur
09.5206.201079.5569
5 Drs. Rafuddin Berutu 23 Oktober 1964 Sarjana Ekonomi Direktur
02.5002.231064.0001
6 Roni Limbong 23 September 1978 SLTA Direktur
3171072609780007
7 Viktor Silaen, SE 27 Desember1971 Sarjana Ekonomi Direktur
02.5017.271271.002
8 Akbarudin 10 Desember 1969 Sarjana Teknik Mesin Direktur
09.5401.101269.0344

Catatan : Lampirkan foto copy KTP Pengurus Perusahaan

Jakarta, 23 Maret 2011
PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

(Sofuan Taufik Ujung)

Direktur Utama
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : Barnard Sahat Ramces Hutapea, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Sidikalang, 22 Oktober 1974
Alamat Tempat Tinggal : Taman Cikas Blok. C2 No. 12 A, Pekayon Jaya
Bekasi Selatan - Kota Bekasi

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Struktur

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

Alamat Perusahaan : Jl. Lontar Raya No. 30 B
Tanah Abang - Jakarta Pusat

Telepon : 021-31908075 / 3901452

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Maret 2011

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Sofuan Taufik Ujung, SH Barnard Sahat Ramces Hutapea, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : Supanjang Teguh Imam Santoso, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Mei 1972
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Nila II No. 195 Karawaci Baru
Tangerang

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Struktur

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

Alamat Perusahaan : Jl. Lontar Raya No. 30 B
Tanah Abang - Jakarta Pusat

Telepon : 021-31908075 / 3901452

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Maret 2011

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Sofuan Taujik Ujung, SH Supanjang Teguh Imam Santoso, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : Tarwa, ST, MT

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 18 Juni 1970
Alamat Tempat Tinggal : Jl. DR. Saharjo No. 19
Manggarai - Tebet

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Mesin

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Pelaksana Teknik Mesin

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

Alamat Perusahaan : Jl. Lontar Raya No. 30 B
Tanah Abang - Jakarta Pusat

Telepon : 021-31908075 / 3901452

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Maret 2011

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Sofuan Taufik Ujung, SH Tarwa, ST, MT

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : FX. Budi Catur Roso, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Semarang, 21 Juni 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rambutan Raya No. 16
Semarang Selatan

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya teknik Sipil

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

Alamat Perusahaan : Jl. Lontar Raya No. 30 B
Tanah Abang - Jakarta Pusat

Telepon : 021-31908075 / 3901452

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Maret 2011

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Sofuan Taufik Ujung, SH FX. Budi Catur Roso, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 V. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : SOFUAN TAUFIK UJUNG, SH

Nama Perusahaan : PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA
Alamat Perusahaan : Jl. Lontar Raya No. 30 B
Tanah Abang - Jakarta Pusat

Telepon Kantor : 021-31908075

Jabatan Dalam Perusahaan : Direktuir Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Alamat Perusahaan adalah benar

2 Tidak dalam pengawasan Pengadilan
3 Tidak dalam kondisi pailit
4 Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5 Pimpinan Perusahaan tidak/menjalanoi sanksi pidana secara hukum
6 Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7 Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila
ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 23 Maret 2011

PT. PURDA CHASEA NOLA PRANA

(Sofuan Taufik Ujung, SH)

Direktur Utama
Nomor : 021/MPC/Permhn-IUJK/III/2011 Jakarta, 23 Maret 2011
Lampiran: Pernyataan Dokumen Kepada Yth.
Permohonan IUJK Gubernur Provinsi DKI Jakarta
c/q . Tim Pembina
Usaha Jasa Konstruksi
Provinsi DKI Jakarta
di -
Jakarta

Dengan hormat

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin

Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut
:
(-) Bidang Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan

yang diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK
dimaksud.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih

Pemohon,
PT. MITHA PRANA CHASEA

Rusmi Berutu, Amd

Direktur Utama
 I. DATA ADMINISTRASI

A UMUM
1 Nama Perusahaan : PT. SIMBARA KIRANA
2 Alamat Kantor Perusahaan :
Jalan, Nomor : Wisma Iskandarsyah B-1 Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14
RT / RW :
Kel / Kec : Melawai / Kebayoran Baru
Kotamadya / Kabupaten : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Kode Pos : 12160
No. Telp / Fax : 021-57950280 / 021-5703305
E-mail / Website :

3 Status Perusahaan : X Pusat Cabang

4 Menjadi Anggota Asosiasi

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKMI
- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SB: 2-3171-3-19-1-09-003873/2-3171-2-19-1-09-003873

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKTALI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SB: 2-3171-3-22-1-09-003873/2-3171-5-22-1-09-003873
2-3171-1-22-1-09-003873

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKSDAI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SB: 2-3171-2-18-1-09-003873

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKGEPI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SB: 2-3171-1-21-1-09-003873

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKJI

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SB: 2-3171-2-20-1-09-003873

- Nama Asosiasi Perusahaan : AKKLINDO

- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SB: 2-3171-4-87-1-09-003873

B DATA LEGALITAS
5 Akta Pendirian Badan Usaha
a. Notaris : 6
b. Nomor Akta : 3 Nopember 1986
 c. Tanggal Pendirian : NY. YTTY TAHER, SH

6 Akta Perubahan Terakhir

a. Notaris : 02
b. Nomor Akta : 05 Juli 2010
c. Tanggal Pendirian : BANGKIT ROBERT GULTOM, SH

7 Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri

- Nomor : -
- Tanggal : -

8 Pengesahan Akte oleh Menteri Kehakiman

- Nomor : AHU-52465.AH.01.02.Tahun 2010
- Tanggal : 08 Nopember 2010

9 Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)

- Nomor : -
- Tanggal : -

10 KTP Penanggung Jawab Perusahaan

- Nomor : 09'5301'161150.7003
- Tanggal : 30 Mei 2007

11 Ijin Doimisili Perusahaan

- Nomor : 522/1.824.27/2011
- Tanggal : 7 September 2011

12 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

- Nomor : 01.398.993.4-019.000
- Tanggal : 12 Nopember 1986

13 Dan Lain-lain

Pemohon,
PT. SIMBARA KIRANA

BACHTIAR RAVENALA UJUNG

Direktur Utama
 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per, tanggal 31 Desember 2010
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang jangka pendek

Kas :Rp. 45,700 Utang Usaha : Rp. 84,000
Bank :Rp. 710,415 Utang pajak : Rp. -
Piutang *) :Rp. 1,904,160 Utang lainnya : Rp. 115,500
Persediaan Barang :Rp. 1,253,700 Jumlah ( d ) Rp. 199,500
Pekerjaan dalam :Rp. -
Proses V. Utang jangka panjang ( e ) Rp. 1,127,538
Jumlah (a) Rp. 3,913,975

II. Aktiva Tetap : VI. Kekayaan bersih (a+b+c)-(d+e) Rp. 7,673,837

Peralatan & Mesin :Rp. 2,855,700
Inventaris :Rp. 245,500
Gedung-gedung :Rp. 1,955,700
Jumlah (b) Rp. 5,056,900

III. Aktiva Lainnya ( c ) Rp. 30,000 Rp. 30,000

JUMLAH Rp. 9,000,875 JUMLAH Rp. 9,000,875

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) :Rp. -

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) :Rp. 1,904,160 Jakarta 23 Maret 2011
Jumlah :Rp. 1,904,160 PT. MITHA PRANA CHASEA

RUSMI BERUTU, Amd

Direktur Utama
 III. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Pendidikan ***) Jabatan

No Nama / No. KTP Tgl / Bln Th. Lahir
No. Ijazah dalam Perusahaan

1 Rusmi Berutu, Amd 27 Maret 1967 D III Direktur Utama

09.5206.670367.0329
2 Tiorma Manullang 12 Juli 1964 SLTA Komisaris
3275015207640026
3 Andi Limbong 01 Maret 1983 SLTA Direktur
3173070103830004
4 Syahmart Sasmita Ujung 05 Maret 1969 SLTA Direktur
822/1885/094/D/2006
5 Sabar Parningotan Ujung, SE 05 April 1974 S-1 Direktur
02.5010.050474.0002
6 Sa'ari Solin Pandiangan 11 Maret 1964 SLTA Direktur
3275011103640023

Catatan : Lampirkan foto copy KTP Pengurus Perusahaan

Jakarta, 23 Maret 2011
PT. MITHA PRANA CHASEA

Rusmi Berutu, Amd

Direktur Utama
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : RASI BUDI UTAMA, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 20 Mei 1967
Alamat Tempat Tinggal : Jl. P.H. Husin 2 Komp. Wana Bhakti M/C No. 12
Kota Pontianak

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Teknik Sipil

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. SIMBARA KIRANA

Alamat Perusahaan : Wisma Iskandarsyah B- 1
Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Melawai Kebayoran Baru
Jakarta Selatan.
Telepon : 021-5950280 / 021-5703305

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut
dihadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Februari 2012

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Bachtiar Ravenala Ujung RASI BUDI UTAMA, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : BAMBANG TOETOEKO, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Surakarta, 20 Oktober 1969
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jembatan Item Pekojan Tambora
Jakarta Barat.

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Mesin

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Teknik Mesin

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. SIMBARA KIRANA

Alamat Perusahaan : Wisma Iskandarsyah B- 1
Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Melawai Kebayoran Baru
Jakarta Selatan.
Telepon : 021-5950280 / 021-5703305

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut
dihadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Februari 2012

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Bachtiar Ravenala Ujung BAMBANG TOETOEKO, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : BARNARD SAHAT RAMCES HUTAPEA, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Sidikalang, 22 Oktober 1974
Alamat Tempat Tinggal : Taman Cikas Blok C-2 No. 12A Pekayon Jaya
Kota Bekasi.

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Struktur

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. SIMBARA KIRANA

Alamat Perusahaan : Wisma Iskandarsyah B- 1
Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Melawai Kebayoran Baru
Jakarta Selatan.
Telepon : 021-5950280 / 021-5703305

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut
dihadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Februari 2012

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Bachtiar Ravenala Ujung B. SAHAT RAMCES HUTAPEA, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : H. CLAUDIA NAPITUPULU, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 10 Juli 1974
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sukagalih, No. 84 Cipedes
Kota Bandung

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Lingkungan

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Teknik Lingkungan

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. SIMBARA KIRANA

Alamat Perusahaan : Wisma Iskandarsyah B- 1
Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Melawai Kebayoran Baru

Telepon : 021-5950280 / 021-5703305

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut
dihadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Februari 2012

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Bachtiar Ravenala Ujung H. CLAUDIA NAPITUPULU, ST

Direktur Utama Tenaga Ahli
 IV. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : SUKMAWIRA Amd.

Tempat dan Tanggal Lahir : Watalara, 14 Oktober 1980
Alamat Tempat Tinggal : Ling. Liwa Sarana Kasimbang Luwu Utara
Sulawesi Selatan.

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Elektro

Keterampilan/Keahlian : Ahli Madya Teknik Elektronika

Adalah benar Tenaga Terampil/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. SIMBARA KIRANA

Alamat Perusahaan : Wisma Iskandarsyah B- 1
Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Melawai Kebayoran Baru

Telepon : 021-5950280 / 021-5703305

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut
dihadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Februari 2012

Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Bachtiar Ravenala Ujung SUKMAWIRA Amd.

Direktur Utama Tenaga Ahli
 V. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab: RUSMI BERUTU, Amd

Nama Perusahaan : PT, MITHA PRANA CHASEA
Alamat Perusahaan : Jl. Sulaiman No. 23
Palmerah - Jakarta Barat

Telepon Kantor : 021-53675997

Jabatan Dalam Perusaha : Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Alamat Perusahaan adalah benar

2 Tidak dalam pengawasan Pengadilan
3 Tidak dalam kondisi pailit
4 Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5 Pimpinan Perusahaan tidak/menjalanoi sanksi pidana secara hukum
6 Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7 Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup
dikenakan sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar atau palsu.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 23 Maret 2011

PT. MITHA PRANA CHASEA

Rusmi Berutu, Amd

Direktur Utama
u daftar sanksi