KOP SURAT PERUSAHAAN

Checklist untuk mendapatkan SBU JK :

I. PENDAFTARAN OSS
I.1 Sudah Punya NIB
a. Kunjungi https://oss.go.id
b. Input User & Password > Masuk OSS
c. NIB RAB KLBI 2015-2019 (Nomor Induk c. Pilih Skala Usaha UMK (Usaha Mikro
Berusaha) > Migrasi ke KBLI 2020
I.2 Belum Punya NIB
a. Kunjungi https://oss.go.id
b. Pilih Daftar
Kecil/Non)
d. Isi Formulir yang tersedia
e. Nama Badan Usaha (PT, CV, Firma)
f. KTP Direksi
g. Email Badan Usaha
h. No. Telepon Badan Usaha
i. NPWP Badan Usaha
j. No. SK Pengesahan Terakhir

II. LOGIN OSS UNTUK MENDAPATKAN NIB & PENAMBAHAN KBLI

Isi Permohonan
1. Jenis Permohonan Perorangan/Non
Perorangan
Pilih Jenis Kegiatan Usaha Utama
Pendukung
Kantor Cabang
Bidang Usaha Adminstrasi
Ruang Lingkup Pilih KBLI
Pilih Ruang Lingkup
Pilih Bidang Usaha (KBLI)
Selesai/Simpan
Isi Formulir Data Pelaku Usaha
1. Apakah sudah memiliki perizinan Sudah/Belum Bila ‘SUDAH’, harap
berusaha yang sebelumnya lampirkan NIB dan
Input (Nama Penerbit
Izin, No. Izin, Tgl.
Terbit)
2. Apakah Anda memiliki NPWP Ya/Tidak
3. Nama Usaha/Kegiatan Sesuai sama KBLI yang
dipilih
4. Apakah Kegiatan Usaha ini berada di Ya/Tidak Bila ‘YA’ Pilih Lokasi
lokasi yang sama Kegiatan sebelumnya
(Alamat)
5. Lokasi Kegiatan : Daratan/Hutan/Laut
6. Luas Lahan Usaha M2/Ha
7. Apakah anda menguasai lahan tersebut Sudah/Belum Bila ‘SUDAH’ Pilih
Status Lahan Anda
Pinjam Pakai Lampirkan Surat
Perjanjian

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Milik Sendiri Lampirkan

HGU/HGB/Sertifikat
atau bukti yang lain
Sewa Lampirkan Surat
Perjanjian
8. Alamat Usaha
9. Provinsi
10. Kabupaten/Kota
11. Kecamatan
12. Kelurahan/Desa
13. Kode Pos
14. Tipe Gambar Peta
15. Data Polygon Lampirkan (Unggah File
Koordinat Polygon
dalam bentuk SHP
Complete (Jenis
Dokumen ZIP)
16. Izin Lokasi/KKPR/Ha atas Tanah Lampirkan (Jenis
sebelumnya Dokumen PDF)
Detail Rencana Bangunan
1. Pembelian dan Pematangan Tanah Rp.
2. Bangunan/Gedung Rp.
3. Mesin/Peralatan Dalam Negeri Rp.
4. Mesin/Peralatan Impor Rp.
5. Mesin/Peralatan Rp.
6. Investasi Lain-lain Rp.
7. Total Modal Tetap Rp.
8. Modal Kerja 3 Bulan Rp.
9. Total Nilai Investasi Rp.
10. Deskripsi Kegiatan Usaha Seluruh
11. Jangka Waktu Perkiraan
12. Tenaga Kerja Indonesia (Laki-laki)
13. Tenaga Kerja Indonesia (Perempuan)
14. Jumlah Tenaga Kerja Indonesia
Daftar Produk/Jasa
1. Jenis Produk/Jasa
2. Kapasitas/Tahun
3. Satuan Kapasitas Rp.
Lainnya
1. Apakah untuk Kegiatan Usaha ini anda
sudah memiliki persetujuan
Lingkungan
2. Jenis Dokumen Persetujuan
Lingkungan
SPPL/AMDAL

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN BARU)

III.1 Input di OSS RBA III.2 Input di PB-UMKU III.3 Upload di PB-UMKU
☐ Akta Pendirian beserta SK ☐ Form Input OSS & PB- ☐ Surat Pernyataan Tanggung
Menkumham UMKU (PS.F.1) Jawab Mutlak & Lampiran
Daftar Tenaga Kerja
Konstruksi (PJTBU, PJSKBU)
(PS.F.2)
☐ Akta Perubahan beserta ☐ Surat Perjanjian Sertifikasi ☐ Neraca Keuangan Badan
SK Menkumham (Jika Ada) *) BU Konfirmasi Usaha (Kualifikasi Kecil)
☐ NPWP Perusahaan ☐ Akta Pendirian beserta SK ☐ Audit Akuntan Publik 2
Menkumham Tahun Terakhir yang
dikeluarkan oleh Kantor
Akuntan Publik yang sudah
terdaftar di Kementerian
Keuangan (Khusus
Kualifikasi Menengah dan
Besar)
☐ Akun OSS (Jika Badan ☐ Akta Perubahan beserta SK ☐ Kontrak Pengalaman
Usaha sudah memiliki NIB) Menkumham (Jika Ada)
☐ NPWP Perusahaan ☐ BOQ/RAB/MPO

☐ Data Direksi dan Komisaris ☐ PHO/BA Serah Terima

(KTP & NPWP)
☐ Pas Photo PJBU
(Penanggung Jawab Badan
Usaha)/Direktur Utama Uk.
3 x 4 cm
☐ Akun OSS (Jika Badan
Usaha sudah memiliki NIB)

IV. PERSYARATAN DATA TENAGA KERJA KONSTRUKSI

IV.1 Input di OSS RBA IV.2 Input di PB-UMKU IV.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ Daftar Tenaga Kerja ☐
Konstruksi *) Sesuai
Lampiran Daftar Tenaga
Kerja Konstruksi (PJBU,
PJSKBU) pada Surat
Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak (PS.F.2)
☐ ☐ Data Tenaga Kerja (KTP, ☐
NPWP)
☐ ☐ Sertifikat Keahlian (Sesuai ☐
dengan Kualifikasi dan
Subklasifikasi pada
Permohonan) *) Sesuai
Lampiran Daftar Tenaga

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Kerja Konstruksi (PJBU,

PJSKBU) pada Surat
Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak (PS.F.2)
☐ Akta Perubahan beserta SK
Menkumham (Jika Ada)
☐ NPWP Perusahaan

☐ Data Direksi dan Komisaris

(KTP & NPWP)
☐ Pas Photo PJBU
(Penanggung Jawab Badan
Usaha)/Direktur Utama Uk.
3x4 cm
☐ Akun OSS (Jika Badan
Usaha sudah memiliki NIB)

V. PERSYARATAN DATA PERALATAN

V.1 Input di OSS RBA V.2 Input di PB-UMKu V.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ ☐ Bukti Kepemilikan

☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan Badan

Usaha (Pemenuhan
Kepemilikan Peralatan
Konstruksi) (PS.F.3) *) Jika
tidak memenuhi
kelengkapan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh)
hari akan dibatalkan sesuai
perundangan yang berlaku,
atau
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan Laik Pakai
dari Badan Usaha *) Khusus
Alat Kecil

☐ Hasil Pemeriksaan
Pengujian *) Khusus Alat-
alat besar – Ketentuan
Disnaker/Meteorologi

☐ Foto Plat Nama Alat *)

Format Jpg/Jpeg Uk. Max
200 KB
☐ Foto Alat Tampak Depan *)
Format Jpg/Jpeg Uk. Max
200 KB

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

☐ Foto Alat Tampak Samping

*) Format Jpg/Jpeg Uk.
Max 200 KB
☐ Foto Alat Tampak Belakang
*) Format Jpg/Jpeg Uk.
Max 200 KB

VI. PERSYARATAN DOKUMEN LAINNYA

VI.1 Input di OSS RBA VI.2 Input di PB-UMKu VI.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ ☐ Sertifikat ISO 9001:2015
(Sistem Manajemen Mutu)
(SMM), atau
☐ ☐ ☐ Manual Mutu ISO
9001:2015 (SMM), atau
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan
Komitmen Pengurusan
Dokumen ISO 9001:2015
(SMM) (PS.F.4) *) Jika tidak
memenuhi kelengkapan
(upload) selambat-
lambatnya 1 (satu) tahun
akan dibatalkan sesuai
perundangan yang berlaku,
atau

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

VII. PERSYARATAN DOKUMEN LAINNYA

VII.1 Input di OSS RBA VII.2 Input di PB-UMKu VII.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ ☐ Sertifikat ISO 37001:2016
(Sistem Manajemen Anti
Suap) (SMAP), atau
☐ ☐ ☐ Manual Mutu ISO
37001:2016 (SMAP), atau
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan
Komitmen Pengurusan
Dokumen ISO 37001:2016
(PS.F.5) *) Jika tidak
memenuhi kelengkapan
(upload) selambat-
lambatnya 1 (satu) tahun
untuk Kualifikasi Besar/ 2
(dua) tahun untuk
Kualifikasi Menengah / 3
(tiga) tahun untuk
Kualifikasi Kecil akan
dibatalkan sesuai
perundangan yang berlaku.

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

INPUT OSS

Isi Permohonan
1. Jenis Permohonan Perorangan/Non
Perorangan
Pilih Jenis Kegiatan Usaha Utama
Pendukung
Kantor Cabang
Bidang Usaha Adminstrasi
Ruang Lingkup Pilih KBLI
Pilih Ruang Lingkup
Pilih Bidang Usaha (KBLI)
Selesai/Simpan
Isi Formulir Data Pelaku Usaha
1. Apakah sudah memiliki perizinan Sudah/Belum Bila ‘SUDAH’, harap
berusaha yang sebelumnya lampirkan NIB dan
Input (Nama Penerbit
Izin, No. Izin, Tgl.
Terbit)
2. Apakah Anda memiliki NPWP Ya/Tidak
3. Nama Usaha/Kegiatan Sesuai sama KBLI yang
dipilih
4. Apakah Kegiatan Usaha ini berada di Ya/Tidak Bila ‘YA’ Pilih Lokasi
lokasi yang sama Kegiatan sebelumnya
(Alamat)
5. Lokasi Kegiatan : Daratan/Hutan/Laut
6. Luas Lahan Usaha M2/Ha
7. Apakah anda menguasai lahan tersebut Sudah/Belum Bila ‘SUDAH’ Pilih
Status Lahan Anda
Pinjam Pakai Lampirkan Surat
Perjanjian
Milik Sendiri Lampirkan
HGU/HGB/Sertifikat
atau bukti yang lain
Sewa Lampirkan Surat
Perjanjian
8. Alamat Usaha
9. Provinsi
10. Kabupaten/Kota
11. Kecamatan
12. Kelurahan/Desa
13. Kode Pos
14. Tipe Gambar Peta
15. Data Polygon Lampirkan (Unggah File
Koordinat Polygon
dalam bentuk SHP

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F.1 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Complete (Jenis
Dokumen ZIP)
16. Izin Lokasi/KKPR/Ha atas Tanah Lampirkan (Jenis
sebelumnya Dokumen PDF)
Detail Rencana Bangunan
1. Pembelian dan Pematangan Tanah Rp.
2. Bangunan/Gedung Rp.
3. Mesin/Peralatan Dalam Negeri Rp.
4. Mesin/Peralatan Impor Rp.
5. Mesin/Peralatan Rp.
6. Investasi Lain-lain Rp.
7. Total Modal Tetap Rp.
8. Modal Kerja 3 Bulan Rp.
9. Total Nilai Investasi Rp.
10. Deskripsi Kegiatan Usaha Seluruh
11. Jangka Waktu Perkiraan
12. Tenaga Kerja Indonesia (Laki-laki)
13. Tenaga Kerja Indonesia (Perempuan)
14. Jumlah Tenaga Kerja Indonesia
Daftar Produk/Jasa
1. Jenis Produk/Jasa
2. Kapasitas/Tahun
3. Satuan Kapasitas Rp.
Lainnya
1. Apakah untuk Kegiatan Usaha ini anda
sudah memiliki persetujuan
Lingkungan
2. Jenis Dokumen Persetujuan
Lingkungan
SPPL/AMDAL

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

INPUT PB-UMKU

Jenis Data Badan Usaha Uraian

Data Permohonan 1. Jenis Usaha Badan Usaha Perorangan/Non
Perorangan
2. Sifat Usaha Badan Usaha
3. Nomor KBLI
4. Klasifikasi Usaha
5. Subklasifikasi
6. Kualifikasi Usaha
7. LSBU K/M/B (Umum)
8. Aossiasi Badan Usaha Aspeknas Konstruksi
Mandiri
9. Nama PIC Badan Usaha Aspeknas
10. Email PIC Badan Usaha
11. Nomor HP PIC Badan Usaha

Informasi Badan 1. Nama Badan Usaha

Usaha
2. Bentuk Badan Usaha
3. Jenis Badan Usaha
4. Alamat Badan Usaha
5. Kelurahan
6. Kecamatan
7. Kabupaten/Kota
8. Provinsi
9. Kode Pos
10. Website
11. Email Badan Usaha
12. No. Telephone Badan Usaha
13. HP. Badan Usaha
14. NPWP Badan Usaha
15. NIB

Inputan Akte 1. Nomor Akte

2. Jenis Akte
3. Nama Notaris
4. Alamat Notaris
5. Tanggal Akte
6. Uraian Usaha sesuai Akte
7. Nomor Pengesahan SK
8. Modal Dasar sesuai Akte
9. Modal Disetor sesuai Akte

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F.1 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Informasi Pemegang 1. Nama

Saham
2. No. KTP/KITAS
3. NPWP
4. Alamat
5. Kabupaten/Kota
6. Provinsi
7. Jumlah Saham
8. Nilai Satuan Saham
9. Modal Disetor

Informasi Pengurus 1. Nama

Badan Usaha
2. Alamat
3. No. KTP/KITAS
4. No. NPWP
5. Jabatan
6. PJBU adalah salah satu Direksi

Informasi Neraca 1. Data Inputan Informasi Neraca :

2. Tahun
3. Aset Lancar
4. Aset Tidak Lancar
5. Aset Lain-lain
6. Total Aset
7. Kewajiban Lancar
8. Kewajiban Tidak Lancar
9. Total Kewajiban
10. Total Ekuitas
11. Total Kewajiban dan Ekuitas

Dokumen Upload Neraca

1. Neraca Keuangan Badan Usaha (Kualifikasi
Kecil)
2. Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang
dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik
yang sudah terdaftar di Kementerian
Keuangan (Khusus Kualifikasi Menengah
dan Besar)

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Informasi Penjualan 1. Nomor Registrasi Pengalaman di SIMPAN

Tahunan
2. Nama Paket Pekerjaan
3. Sumber Dana
4. Lokasi Pekerjaan
5. Pemberi Tugas
6. Nama Instansi Pemberi Tugas
7. Alamat Instansi Pemberi Tugas
8. No. Telp Instansi Pemberi Tugas
9. Email Instansi Pemberi Tugas
10. Nama Pemberi Tugas
11. No. Kontrak
12. Tanggal Kontrak
13. Nilai Kontrak
14. Nilai Kontrak (Setelah Addendum)
15. Status KSO
16. Presentase Porsi
17. Nilai Kontrak sesuai porsi
18. No. BA Serah Terima
19. Tanggal BA Serah Terima

Informasi Peralatan 1. Data Inputan

2. Memiliki Peralatan
3. Nomor Registrasi di SIMPK
4. Subvarian Peralatan sebagaimana
dimaksud pada Permen PUPR No. 7/2021
atau jenis peralatan sebagimana dimaksud
pada Permen PUPR No. 6/2021
5. Merek
6. Model/Type
7. Kapasitas sesuai Spesifikasi Produsen
8. Kapasitas sesuai Hasil
Pengujian/Pemeriksaan
9. Unit/Satuan Kapasitas sesuai dengan
satuan pada dokumen hasil
pengujian/pemeriksaan
10. Tahun Pembuatan
11. Tahun Pembelian
12. Provinsi Lokasi
13. Kabupaten/Kota Lokasi
14. Jenis Bukti Kepemilikan

Dokumen Upload Informasi Peralatan :

1. Bukti Kepemilikan

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F.1 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

2. Surat Pernyataan Badan Usaha

(Pemenuhan Kepemilikan Peralatan
Konstruksi) (PS.F.3) *) Jika tidak memenuhi
kelengkapan selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari akan dibatalkan sesuai
perundangan yang berlaku, atau
3. Surat Pernyataan Laik Pakai *) Khusus Alat
Kecil
4. Hasil Pemeriksaan Pengujian *) Khusus
Alat-alat Besar – Ketentuan
Disnaker/Meteorologi
5. Foto Plat Nama Alat *) Format Jpg/Jpeg
Ukuran Maksimal 200 KB
6. Foto Alat Tampak Depan *) Format
Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
7. Foto Alat Tampak Samping *) Format
Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
8. Foto Alat Tampak Belakang *) Format
Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB

Informasi Data Inputan Informasi Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Badan Usaha :
Badan Usaha
1. NIK/KTP
2. Nama
3. Nomor NPWP

Upload Dokumen Informasi Penanggung

Jawab
1. Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan
Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 Cm

Informasi 1. Data Inputan Informasi Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Teknik :
Teknik 2. NIK/KTP
3. Nama
4. Nomor NPWP
5. Nomor Registrasi SKK
6. Klasifikasi SKK
7. Kualifikasi SKK Lama : Ahli Muda, Ahli
Madya, Ahli Utama
8. Teknisi/Analis, Operator
9. Jenjang
10. Subklasifikasi Pengajuan SBU
11. Tanggal Terbit SKK
12. Nomor Registrasi ACPE/AA
13. Klasifikasi ACPE/AA

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Informasi SMAP Data Inputan Informasi SMAP

1. Pemenuhan Persyaratan (Sertifikasi ISO
37001:2016 atau Dokumen Manual Mutu
SMAP atau Surat Penyataan Komitmen)

Upload Dokumen Informasi SMAP :

1. Bukti Pendukung SMAP (Sertifikasi ISO
37001:2016 atau Dokumen Manual Mutu
SMAP atau Surat Penyataan Komitmen)

Informasi SMM Data Inputan Informasi SMM

1. Pemenuhan Persyaratan (Sertifikasi ISO
9001:2015 atau Dokumen Manual Mutu
SMM atau Surat Penyataan Komitmen)

Upload Dokumen Informasi SMAP :

1. Bukti Pendukung SMAP (Sertifikasi ISO
9001:2015 atau Dokumen Manual Mutu
SMM atau Surat Penyataan Komitmen)

Surat Perjanjian Sertifikasi | No. Form : PS. F.1 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………
2. Jabatan : Direktur/PJBU
3. Alamat : …………………………
4. Telp/HP : …………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

1. Bahwa benar Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU), Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJTBU) dan Penanggung Jawab Sub Klasifikasi Badan Usaha (PJSKBU) yang diajukan bukan/tidak
menjabat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha kami
(daftar terlampir).
2. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah terbaru dan benar serta final.
3. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan LSBU dan LPJK serta peraturan
perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
4. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
5. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut, maka kami akan menerima
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs LSBU dan LPJK.
6. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh
tanggung jawab.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Badan Usaha Pemenuhan Peralatan | No. Form : PS. F.2 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR TENAGA KERJA KONSTRUKSI

KBLI : ………….……………..
SUBKUALIFIKASI SBU : ………….……………..

1. PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJBU)

Nama : ………….……………..
NIK : ………….……………..
NPWP : ………….……………..

2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJTBU) DAN PENANGGUNG JAWAB

SUBKLASIFIKASI (PJSKBU)

No. Data / Elemen PJTBU PJSKBU Catatan

1. NIK / No. KTP
2. Nama
3. Nomor NPWP
4. Nomor Registrasi TKK
5. Klasifikasi TKK
6. Subklasifikasi TKK
7. Kualifikasi TKK Lama
Kualifikasi TKK : Ahli Muda, Ahli
Madya, Ahli Utama
8. Jenjang untuk TKK
Jenjang subklasifikasi baru
9. Tanggal Terbit TKK
10. Nomor Registrasi ACPE/ AA
11. Klasifikasi ACPE/ AA

Kota, Tanggal
Penanggung Jawab Badan Usaha,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.2 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

(Khusus untuk Pemenuhan Kepemilikan Peralatan Konstruksi)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………….……………..
2. Nama Badan usaha : ………….……………..
3. Kualifikasi : ………….……………..
4. Alamat Badan Usaha : ………….……………..
5. Jabatan : ………….……………..
6. Telp/HP : ………….……………..
Dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
1. Semua peralatan utama yang tercatat dalam dokumen permohonan SBU adalah milik badan
usaha.
2. Bilamana dikemudian hari diketahui terdapat kekurangan dalam jenis dan atau jumlah
kepemilikan peralatan utama konstruksi per subklasifikasi yang dipersyaratkan maka kami akan
memenuhi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai SBU diterbitkan oleh
Lembaga Sertifikasi Badan Usaha.
3. Terhitung sejak tanggal ………….…………….., badan usaha kami untuk sub klasifikasi tersebut telah
pindah menjadi anggota Asosiasi ………….…………….. Provinsi ………….……………..
4. Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada asosiasi ………….……………..
Provinsi ………….…………….., kami akan segera melunasi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. F.3| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………….……………..
2. Nama Badan usaha : ………….……………..
3. Kualifikasi : ………….……………..
4. Alamat Badan Usaha : ………….……………..
5. Jabatan : ………….……………..
6. Telp/HP : ………….……………..
Dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
1. Kami akan memenuhi persyaratan dokumen penyelenggaraan SMM atau sertifikat ISO 9001-2015
selambat-lambatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai SBU diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi Badan
Usaha.
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMM
atau sertifikat ISO 9001-2015 sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Badan Usaha Pemenuhan Peralatan | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMAP)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………….……………..
2. Nama Badan usaha : ………….……………..
3. Kualifikasi : ………….……………..
4. Alamat Badan Usaha : ………….……………..
5. Jabatan : ………….……………..
6. Telp/HP : ………….……………..
Dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
1. Kami akan memenuhi persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP atau sertifikat ISO
37001:2016 selambat-lambatnya 1 (satu) tahun untuk Kualifikasi Besar / 2 (dua) tahun untuk
Kualifikasi Menengah / 3 (tiga) tahun untuk Kualifikasi Kecil terhitung mulai SBU diterbitkan oleh
Lembaga Sertifikasi Badan Usaha.

2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP
atau sertifikat ISO 37001:2016 sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Badan Usaha Pemenuhan Peralatan | No. Form : PS. F.5 | Revisi : 0