KOP PERUSAHAAN

Nomor : Bandung 1 Juli 2020

Lampiran :

Perihal : Permohonan Arahan / Kepada

Yth.
Pemrakarsaan UKL-UPL

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Penanggung Jawab :

Nama Perusahaan :

Jabatan :

Telepon/ Hp/ Email :

Dengan ini mengajukan permohonan pemeriksaan Formulir/Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan
Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) dari usaha dan/atau kegiatan sebagai berikut:

1. Jenis Usaha / Kegiatan :

2. Alamat Usaha/Kegiatan
a. Jalan :
b. Blok/RT/RW :
c. Desa/Kel :
d. Kecamatan :
3. Keperluan (izin) : Baru / Perpanjangan / Perubahan / Laporan atas izin ***)
1) IMB
2) Izin Operasional, Kegiatan Tambak Udang Vannamei
3) Lainnya….
4. Luas Lahan : m2
5. Status Lahan : Milik / Sewa
6. Luas Bangunan Usaha /
Kegiatan : m2
7. Spesifikasi Teknis
Kegiatan
a. Kapasitas Produksi :
b. Luas :
c. Jumlah (unit/item) :
8. Besaran/ Nilai investasi : Rp.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Kami lampirkan pula:

 KOP PERUSAHAAN

1. Surat Permohonan (Bermaterai) 12. Hasil pengukiran kualitas

2. Surat Pernyataan Kebenaran & Keabsahan lingkungan setempat (Uji
Dokumen & Data (Bermaterai) laboratorium)
3. Surat Kuasa (Bermaterai + KTP **) 13. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah
4. Formulir Usaha/Kegiatan (terlampir) (IPPT)
5. Fotocopy KTP, KK, dan NPWP 14. Keterangan / Rekomendasi
6. Fotocopy Akta Pendirian/ Perubahannya * Kesesuaian Tata Ruang (PUPR)
7. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah atau 15. Rekomendasi Teknis Peil Banjir
Perjanjian Sewa Menyewa Lahan/Tanah (PUPR)
atau Bangunan 16. Saran Teknis / Rekomendasi Andal
8. Persetujuan Warga Lalin (Dishub)
9. Nomor Induk Berusaha (NIB) 17. Formulir UKL-UPL (Oleh
10. Pra Site Plan (Pemanfaatan Lahan) Pemrakarsa/ pihak ke-3)
11. Daerah Lokasi dan Peta Titik Lokasi 18. Foto Kondisi Terakhir di Lokasi
(Gunther & Google Maps) yang dilengkapi Usaha / Kegiatan (Tapak Proyek)
koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

*) Jika berbentuk badan hukum

**) Jika dikuasakan/diwakilkan

***) Coret salah satu

 KOP PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN
RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

DASAR:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;
3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup atau
P.26/MENLHK/SETJRN/KUM.1/2/2018 tentang Pedoman Penyusunan dan Penilaian
Serta Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup dalam Pelaksanaan (Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik);
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 08 Tahun 2013 tentang Tata
Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan
Izin Lingkungan;
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.38/MENLH/SETJEN/KUM.1/7/2019 tentang Jenis Rencana Usaha dan/Atau
Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup.

I. INFORMASI UMUM
1. Nama Pemohon :
2. Alamat Pemohon :
3. NPWP :
4. Telepon/Fax Kantor :
5. Penanggung Jawab :
6. Jabatan :
7. Nama Usaha dan/atau Kegiatan :
8. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :
9. Kapasitas Usaha dan/atau Kegiatan :
10. Jumlah Investasi : Rp
11. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
 KOP PERUSAHAAN

Dengan batas-batas sebagai berikut

a. Sebelah Utara :
b. Sebelah Barat :
c. Sebelah Selatan :
d. Sebelah Timur :
12. Perizinan yang Dimiliki
*Surat izin usaha dan struktur organisasi terlampir.
 KOP PERUSAHAAN

II. INFORMASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

A. Penggunaan Lahan
1. Luas penggunaan lahan : m2
2. Ketinggian tapak dengan lingkungan sekitarnya :
3. Status lahan : Milik / Sewa *) (dilengkapi
Salinan bukti kepemilikan/
perjanjian sewa)

Luas Lahan
No Uraian penggunaan lahan Persentase
(m²)

B. Kapasitas Kegiatan

No Unit/Item/Produk Jumlah

Keterangan: Jenis produk (missal: jumlah unit, type, item, produk)

C. Waktu Operasional dan Tenaga Kerja

1. Waktu operasional usaha dan/atau kegiatan : WIB
2. Jenis alat/mesin untuk operasional :
3. Jenis alat angkut (transportasi) :
4. Jumlah tenaga kerja :
 KOP PERUSAHAAN

Klasifikasi Jumlah Jenis Kelamin Tempat

Pendidikan
Pekerjaan (orang) L P Tinggal

D. Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
4. Telepon/Hp/Fax :

E. Penggunaan Energi

Kapasitas Pemakaian
No Sumber Energi Sumber
Terpasang (kWh)

F. Penggunaan Air

Kapasitas
No Sumber Air Penggunaan Pengelolaan Keterangan
(m3/bulan)
-
-
 G. Prakiraan Dampak yang Dihasilkan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup

N
Jenis Kegiatan Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode
o
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan