KOP SURAT (bagi badan usaha)

Garut, 2023
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Arahan / Kepada
Pemeriksaan UKL-UPL Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Garut
Di
Jln. Terusan Pahlawan, Garut

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama penanggung jawab :
Nama perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Telepon/HP/Email :

Dengan ini mengajukan Permohonan Arahan/Pemeriksaan Formulir/Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan

dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) dari usaha dan/atau kegiatan sebagai berikut:

1. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

2. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan
a. Jalan :
b. Blok/RT/RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
3. Keperluan (Izin) : Baru / Perpanjangan / Perubahan / Laporan atas izin:
1. Izin Berusaha 3. Lainnya, Sebutkan …………………………….
2. Izin Operasional
4. Luas lahan :
5. Status Tanah : Milik / Sewa ***)
6. Luas Bangunan Usaha/kegiatan : m2
7. Spesifikasi Teknis Kegiatan
a. Kapasitas Produksi :
b. Luas :
c. Panjang :
d. Ketinggian :
e. Jumlah (unit/item) :
8. Besaran/Nilai Investasi :
 KOP SURAT (bagi badan usaha)

Sebagai kelengkapan, kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Surat Permohonan (bermaterai)
2. Surat Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Dokumen
& Data (Bermaterai)
3. Surat Kuasa (Bermaterai + KTP**)
4. Formulir Usaha/Kegiatan (terlampir)
5. Fotokopi KTP dan NPWP
6. Fotokopi Akta Pendirian/Perubahannya*)
7. Fotokopi Bukit Kepemilikan Tanah Atau Perjanjian
Sewa Menyewa Lahan/Tanah/Bangunan
8. Persetujuan Warga
9. Nomor Induk Berusaha (NIB)
10.Rekomendasi dari Instansi Pembina Usaha
11.Pra Site Plan (Pemanfaatan Lahan)
12. Denah Lokasi dan Peta Titik Lokasi (Gunther &
Google Maps) yang dilengkapi dengan lokasi
Usaha dan/atau Kegiatan
13. Hasil Pengukuran Kualitas Lingkungan setempat
(Uji Laboratorium)
14. Keterangan Rencana Kota (KRK) (DPUPR)
15. Rekomendasi Teknis Peil Banjir (DPUPR)
16. Saran Teknis/Rekomendasi Andal Lalin (Dishub)
17. Pertek Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah (DLH)
18. Pertek Pemenuhan Baku Mutu Emisi Udara (DLH)
19. Formulir UKL-UPL (oleh Pemrakarsa/Pihak Ke-3)
20. Foto Kodisi Terakhir di Lokasi Usaha/Kegiatan
21. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen di atas
materai 10.000

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Tanda Tangan dan

Cap diatas
Materai 10.000

(Pemohon)

*) Jika berbentuk badan hukum

**) Jika dikuasakan / diwakilkan
***) Coret salah satu
 KOP SURAT (bagi badan usaha)

FORMULIR ISIAN
RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
DASAR :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup Jo. Perpu Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 4 Tahun 2021 tentang Daftar Usaha
dan/atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Amdal, UKL-UPL ATAU SPPL.

I. INFORMASI UMUM
1. Nama Pemohon :
2. Alamat Pemohon :

3. NIB :
4. NPWP :
5. Telepon/Fax Kantor :
6. Penanggung Jawab :
7. Jabatan :
8. Nama Usaha dan/atau Kegiatan :
8. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :
9. Kapasitas Usaha dan/atau :
Kegiatan
10. Jumlah lnvestasi
11. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
- Jalan :
- Desa I Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :
Dengan batas-batas sebagai berikut (dilengkapi koordinat)
- Sebelah Utara :
- Sebelah Barat :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Timur :
12. Perizinan yang dimiliki :

*) Surat Izin Usaha dan Struktur Organisasi terlampir

 KOP SURAT (bagi badan usaha)

II. INFORMASI KEGIATAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Penggunaan Lahan
a. Luas Penggunaan lahan :
b. Ketinggian tapak dengan lingkungan sekitar:
c. Status Lahan : Milik / Sewa ***) (dilengkapi dengan salinan bukti kepemilikan/perjanjian sewa)

Luas Area Keterangan

Jenis Penggunaan 2
m %
1. Lahan Tertutup Bangunan / Material Kedap Air

Luas Total Lahan Tertutup

2. Lahan Terbuka

Luas Total Lahan Terbuka

Luas lahan total yang dikuasai (m2)

2. Kapasitas Kegiatan
Sifat Produk
Kapasitas Produksi / Jenis Alat
Jenis Produk Bahan Baku/
Tahun Jadi Angkut
½ Jadi
Produk Utama :
a.
b.
c.
Produk Lainnya :
a.
b.
Keterangan: Jenis produk (misal: jumlah unit, tipe, item, produk)
 KOP SURAT (bagi badan usaha)

3. Waktu Operasional dan Tenaga Kerja

a. Waktu operasional usaha/kegiatan :
b. Jensi alat/mesin untuk operasional :
c. Jenis alat angkut (transportasi) :
d. Jumlah tenaga kerja :

Jenis Kelamin
Klarifikasi Pekerjaan Tempat Tinggal Pendidikan
L P

4. Penggunaan Energi

Kapasitas Pemakaian
No. Sumber Energi Sumber
Terpasang (Per Bulan)

5. Penggunaan Air

Kapasitas
No. Sumber Air Penggunaan Pengelolaan Keterangan
(m3/bulan)

6. Perkiraan Dampak yang Dihasilkan

Indikator
No. Jenis Dampak Sumber Dampak Upaya Pengelolaan
Dampak
 KOP SURAT (bagi badan usaha)

7. Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan

a. Nama :
b. Jabatan :
c. Alamat :
d. Telepon/HP/Fax :