PETUNJUK PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN

DAN PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

IZIN PENGOLAHAN LIMBAH B3 (UMUM)
A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN
1. Dokumen berupa fotokopi dan softcopy, dokumen asli dibawa
untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar
keabsahan terhadap dokumen)
2. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.
3. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.
4. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna
merah muda, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya.
5. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4,
harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah
tercecer.

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN

PENGOLAHAN LIMBAH B3

1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat

perusahaan
2. Nomor surat diisi dengan nomor surat perusahaan perusahaan

I. Identitas Pemohon

1. Nama Pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab

terhadap proses pengajuan permohonan dari perusahaan yang
mengajukan permohonan dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum
2. Jabatan : diisi nama jabatan pemohon (contoh: Direktur
Utama, Manager dll)
3. Alamat dan atau Domisili : diisi alamat domisili pemohon yang
mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup propinsi,
kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi. (contoh: Jl.
Hijau Desa Sejahtera Kecamatan Merdeka Kabupaten/Kota
Garut,Jawa Barat)
4. Nomor Telepon/Fax. : diisi nomor telp/fax pemohon yang
dapat dihubungi disertai dengan kode area (contoh untuk area
DKI JakartaTelp:021-1111111, Fax:021-22222222)
5. Alamat E-mail : diisi dengan email pemohon (contoh :
abcdef@abjad.co.id)

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : Diisi nama badan usaha pemohon (contoh

: PT. Maju Terus)
2. Alamat Perusahaan : diisi diisi alamat perusahaan atau
instansi yang mengajukan permohonan secara lengkap,

1
 mencakup propinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat
dihubungi (contoh: Jl. Hijau Desa Sejahtera Kecamatan Merdeka
Kabupaten/Kota Garut,Jawa Barat)
3. Alamat Lokasi Kegiatan: diisi alamat tempat dimana alat
angkut berada atau tempat melakukan kegiatan, tidak perlu
diisi jika sama dengan alamat perusahaan
4. Nomor Telepon/Fax.:diisi diisi nomor telp/fax pemohon yang
dapat dihubungi disertai dengan kode area (contoh untuk area
DKI JakartaTelp:021-1111111, Fax:021-22222222)
5. Alamat e-mail : diisi dengan email pemohon (contoh
abcdef@abjad.co.id)
6. Jenis Usaha/Kegiatan : diisi jenis kegiatan dan/atau usaha
yang dilakukan (contoh : industri kertas)
7. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian Perusahaan : diisi sesuai
dengan yang tercantum dalam Akte Pendirian Perusahaan,
harap disebutkan beserta dengan Akte Perubahan
8. NPWP : diisi sesuai dengan NPWP perusahaan yang berlaku
9. Jenis Izin Pengolahan Limbah B3 yang dimohonkan :
- diberikan tanda (√) pada sumber limbah kegiatan sendiri jika
limbah yang akan diolah bersumber hanya dari perusahaan
penghasil yang merupakan perusahaan pemohon
- diberikan tanda (√) pada sumber limbah kegiatan lain jika
limbah yang akan diolah bersumber dari perusahaan
penghasil yang bukan merupakan perusahaan pemohon
10. Izin-izin dan persetujuan : diisi dengan izin-izin yang masih
berlaku dan ditulis nomor surat

III. Persyaratan Administrasi

1. Surat pengantar permohonan izin pengolahan
2. Lembar pernyataan keabsahan dokumen : merupakan
jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang
digunakan dalam proses permohonan perizinan, Lembar
pernyataan wajib ditandatangani oleh pemilik atau
penanggung jawab kegiatan perusahaan di atas kertas
bermaterai.
3. Akte Pendirian Perusahaan : Akte wajib secara jelas
mencantumkan bidang/sub-bidang kegiatan sesuai izin yang
dimohonkan. Contoh: dalam akte permohonan rekomendasi
pengangkutan limbah B3 wajib mencantumkan kegiatan
pengangkutan limbah B3 di dalam maksud dan tujuan akte
pendirian perusahaan. Dokumen yang disampaikan berupa
salinan akte pendirian perusahaan dan akte perubahan (jika
ada). Untuk permohonan izin pengolahan limbah B3 kegiatan
sendiri cukup melampirkan akte pendirian perusahaan.
4. Izin-izin/Persetujuan
a. Izin Lingkungan : merupakan dokumen izin lingkungan
yang dimiliki oleh perusahaan berupa AMDAL/UKL-
UPL/Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,
Audit Lingkungan Hidup) yang sudah disahkan.

2
  Untuk permohonan izin pengolahan limbah B3 dari
sumber kegiatan sendiri, Dokumen
lingkungan(AMDAL/UKL-UPL) wajib sesuai dengan
ketentuan di bidang AMDAL/UKL-UPL dan telah mengaji
secara teknis pengolahan yang dimohonkan izinnya.
Contoh: jika permohonan izin pengolahan limbah B3
dengan alat pengolahan, maka dalam dokumen
lingkungan tersebut harus sudah mengaji tentang alat
pengolahan.
 Untuk permohonan izin pengolahan limbah B3 dari
sumber kegiatan lain, dokumen berupa Dokumen
lingkungan (AMDAL) yang telah mengaji secara teknis
pengolahan yang dimohonkan izinnya. Contoh: jika
permohonan izin pengolahan limbah B3 dengan alat
pengolahan, maka dalam dokumen lingkungan tersebut
harus sudah mengaji tentang alat pengolahan
b. Izin Lokasi : merupakan izin yang menyatakan bahwa
lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan
yang dimohonkan dapat berupa izin lokasi, SITU, izin
pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan
peraturan daerah lokasi kegiatan, Izin lokasi dikecualikan
untuk pemohon yang berada di kawasan.
c. SIUP/IUT : bisa berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP
Besar ataupun IUT
d. IMB : IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau
instansi tingkat kabupaten/kota, dalam hal IMB diterbitkan
selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat
kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib
dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan
pendelegasian kewenangan tersebut.
5. Fotocopy Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup :
kewajiban penyampaian polis asuransi hanya diperuntukkan
pemohon izin pengolahan limbah B3 dengan sumber limbah
dari kegiatan lain.
a. Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon
b. Asuransi merupakan asuransi pencemaran lingkungan
c. Asuransi masih berlaku
d. Asuransi secara jelas mencakup jenis limbah B3
e. Asuransi secara jelas mencakup kegiatan pengolahan limbah
B3
f. Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyar rupiah
g. Dokumen disampaikan satu buku lengkap polis asuransi
6. Memiliki Lab Analisa dan/ atau alat analisa limbah B3 : Alat
analisis disesuaikan dengan uji karakteristik terhadap
jenis/karakteristik limbah B3 yang akan diolah. Bukti berupa
foto berwarna laboratorium dan/atau alat analisa. Persyaratan
ini tidak diwajibkan bagi permohonan izin pengolahan limbah
B3 kegiatan sendiri.

3
 7. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisa dan pengolahan
Limbah B3 :
a. bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan
limbah B3, atau pengendalian pencemaran lingkungan
b. bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik
kimia/teknik lingkungan
c. Tenaga terdidik di bidang analisa wajib merupakan pegawai
pada perusahaan pemohon izin berupa kontrak kerja atau
pernyataan dari perusahaan pemohon
8. Laporan realisasi kegiatan pengolahan limbah B3 : hanya
untuk perpanjangan atau penambahan
9. Laporan hasil uji coba pengolahan limbah B3 : diberlakukan
bagi kegiatan pengelolaan limbah B3 yang didahului dengan uji
coba

IV. Keterangan Lokasi : cukup jelas

V. Persyaratan Fasilitas Pengolahan Limbah B3 : cukup jelas
VI. Penanganan Limbah B3 Sebelum Diolah
1. Jenis limbah B3 : sebutkan jenis limbah B3 yang akan
dibakar, misalkan sludge WWTP, kain majun
terkontaminasi limbah B3, kertas filter oli, dll dan apabila
membakar limbah medis, sebutkan jenis limbah medisnya,
misalkan kasa/perban, jaringan/potongan tubuh, limbah
cair laboratorium, dll.
2. Komposisi kimia organik dan anorganik limbah B3 yang
dibakar : lampirkan hasil analisa laboratorium
VII.Keterangan Alat pengolahan
a. Nama dan tipe : cantumkan nama dan tipe alat pengolahan
b. Kapasitas : berapa banyak limbah yang dibakar perjam-nya
c. Daya : berapa daya yang dipakai pada saat pembakaran
limbah
d. Jenis operasi : pilih salah satu
e. Dimensi internal/ volume ruang bakar : berapa besar
dimensi dan volumeruang bakar.
f. Temperatur dan tekanan operasi di ruang bakar :
g. Bahan pembuat ruang bakar, ketebalan dinding ruang
bakar : Sebutkan bahan pembuat ruang bakar untuk setiap
lapisan dan masing-masing ketebalannya
h. Cara/teknologi feeding: Uraikan bagaimana limbah B3
diumpankan ke ruang bakar/chamber I, teknologi pintu
feeding yang digunakan dan bagaimana limbah B3
mengalami proses pembakaran pada masing-masing
chamber
i. Proses operasi pembakaran : Uraikan bagaimana aliran
proses pembakaran terjadi pada Alat pengolahan,
sampaikan juga melalui gambar
j. Jenis bahan bakar yang digunakan dan flow rate-nya :
sebutkan jenis bahan bakar yang digunakan, apabila

4
 menggunakan limbah B3 maka sampaikan komposisi kimia
dari limbah B3 tersebut berikut hasil analisis laboratorium
k. Komposisi kimia bahan bakar yang digunakan : apabila
pemohon menggunakan bahan bakar yang tidak spesifik
l. Spesifikasi teknis dan desain dari nozzle dan burner :
berikan penjelasan secara teknis dengan desain (gambar)
dari nozzle dan burner.
m. Waktu tinggal limbah dalam ruang bakar : diisi dengan
menyebutkan lamanya waktu tinggal limbah
(detik/menit/jam) di ruang bakar
n. Tempat dan deskripsi dari alat pencatat suhu, tekanan,
aliran, dan alat pengontrol lainnya : diisi dimana tempat
masing-masing alat tersebut berada dan bagaimana cara
kerjanya.
o. Deskripsi sistem pemutus umpan limbah yang bekerja
otomatis : bagaimana gambaran dari system pemutus
umpan limbah B3 yang bekerja secara otomatis
VIII. Spesifikasi Cerobong : cukup jelas
IX. Spesifikasi Alat Pengendali Pencemaran Udara
a, b, c : cukup jelas
d. Sistem operasi pengendalian pencemaran udara : uraikan
bagaimana alat pengendali pencemaran udara yang
digunakan beroperasi dan lengkapi dengan flow chart
gambar teknisnya
X. Sistem Operasi : cukup jelas
XI. Identitas Pengurus Permohonan izin/ rekomendasi
Pengelolaan Limbah B3 (tidak perlu diisi bila dilakukan sendiri
oleh penanggung jawab kegiatan)

1. Nama : diisi nama orang yang diberikan kuasa untuk

menyerahkan dokumen-dokumen persyaratan permohonan
2. Jabatan : diisi nama jabatan (contoh: Manager, Supervisor, dll)
3. Surat Kuasa : diisi dengan nomor dan tanggal diterbitkan surat
kuasa. Surat kuasa wajib dilampirkan dengan disertai materai.
4. Alamat dan atau Domisili : diisi alamat domisili secara
lengkap, mencakup propinsi,kabupaten/kota, kode pos yang
dapat dihubungi. (contoh: Jl. Hijau Desa Sejahtera Kecamatan
Merdeka Kabupaten/Kota Garut,Jawa Barat)
5. Nomor Telepon/Fax. : diisi nomor telp/fax yang dapat
dihubungi disertai dengan kode area (contoh untuk area DKI
JakartaTelp:021-1111111, Fax:021-22222222)
6. Alamat e-mail : diisi dengan email (contoh abcdef@abjad.co.id)