KOP SURAT PERUSAHAAN

………………, …………………. 20.....

Nomor : ……………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan Kabupaten Gresik
Limbah B3 untuk Kegiatan di-
Penyimpanan Limbah B3 GRESIK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………….………………………………………………………….
Jabatan : …………………….…………………………………………………………….
Alamat : …………………….…………………………………………………………….
……………………..…………………. Kode Pos : …………………………
Telepon/Faximile : ………………………………………………………………………………..….
Dengan ini mengajukan permohonan izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan
Limbah B3 dengan data sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………..
3. Status Perusahaan : PMA / PMDN / BUMN / BUMD / Instansi Pemerintah *)
4. No. Telepon/Faximile : ……………………………………………………………………..
5. Alamat e-mail : ……………………………………………………………………..
6. Nomor/Tanggal akta pendirian : Nama Notaris : ……………………………………...…………..
beserta pengesahannya Nomor : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………….………..
Pengesahan Nomor : …………………………………………...
Tanggal : …………………………………………..
7. Jenis Permohonan : ( Baru / Perpanjangan *)
8. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………..
9. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………………..

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan (rangkap 2) :

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak
sama dengan penanggungjawab
2. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya
3. Fotokopi NPWP
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang
6. Fotokopi Izin Lokasi
7. Fotokopi Izin Lingkungan/Rekomendasi Amdal/Rekomendasi UKL-UPL
8. Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk penghasil dengan Komitmen yang dikeluarkan Lembaga
OSS
9. Surat Pernyataan pemenuhan Komitmen
10. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan
11. Izin terkait lainnya
 B. PERSYARATAN TEKNIS
No. Persyaratan
1. Keterangan tentang
lokasi (nama tempat / letak,
luas dan titik koordinat.
2. Uraian tentang
sumber, jenis dan kode
Limbah B3 yang akan
disimpan.
3. Karakteristik per jenis limbah
B3 yang akan disimpan.
4. Pemberian simbol &
label Limbah B3 pada
setiap kemasan limbah B3.
5. Rancang bangun tempat
peyimpanan Limbah B3.
6. Uraian tentang tata cara
penyimpanan
limbah B3 (SOP
Penyimpanan limbah B3)
7. Sistem
tanggap darurat.
8. Tata letak (layout)
saluran drainase untuk
penyimpanan Limbah B3
fasa cair.
9. Kontrak kerjasama
dengan pihak ketiga
(Pengumpul, Pengolah,
Pemanfaat)
Keterangan
:  Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama wilayah atau daerah
yang menunjukkan keberadaan lokasi kegiatan Penyimpanan
Limbah B3 sesuai dengan dokumen lingkungan.
 Luas lokasi atau ukuran TPS limbah B3 (P x L) meter.
 Papan nama TPS limbah B3 yang dilengkapi dengan simbol dan
titik koordinat
 Foto dilampirkan
: Diisi dengan Informasi mengenai sumber dan kode Limbah B3 yang
akan dikumpulkan dengan merujuk ke Lampiran I Peraturan
Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah B3.
: Diisi dengan informasi tentang karakteristik Limbah B3 (mudah
menyala, mudah meledak, korosif, b e r a c u n , dst).
:  pemberian simbol & label Limbah B3 pada setiap kemasan
limbah B3 sesuai Peraturan Perundang -undangan.
 Foto dilampirkan
:  Kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.
 Ventilasi dan fasilitas penerangan.
 Foto dilampirkan.
:  Diisi dengan informasi tentang tata cara peyimpanan limbah B3
yang akan dilakukan (Standar Operating Procedure/SOP), misal
penggunaan pallet, jarak antar kemasan dll).
 Dokumen SOP penyimpanan dilampirkan.
 Foto dilampirkan
:  Diisi dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) tanggap
darurat terdiri dari dokumen Standar Operasional Prosedur
(SOP) Tanggap darurat beserta dokumentasi dari jenis-jenis
peralatan tanggap darurat di lokasi kegiatan. (khusus TPS
limbah B3.
 Dokumen SOP tanggap darurat dilampirkan.
 Foto dilampirkan
:  Melampirkan tata letak (layout) serta
penjelasan mengenai tata letak saluran drainase untuk
penyimpanan Limbah B3 fasa cair di lokasi kegiatan.
 Foto saluran dan bak control dilampirkan
:  Diisi dengan nama pihak ketiga dalam MoU.
 Masa kerjasama dengan pihak ketiga
 Dokumen kerjasama dilampirkan
10. Rekomendasi dari :  Dokumen dilampirkan (Bagi perpanjangan izin TPS Limbah B3).
DLH Gresik tentang Izin
Pengelolaan Limbah B3 untuk
Kegiatan Penyimpanan Limbah
B3 (Bagi Perpanjangan Izin)

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai yang
cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen yang terlampir.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami bersedia bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan
termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam ketentuan
perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka kami bersedia
dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel perusahaan

Materai

Rp. 6.000
(........................................................)
Tanda tangan, nama terang dan stempel
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Gresik