FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA dan BERACUN (LB3)
Kepada Yth.
Nomor : Bupati Tulang Bawang Barat
Lampiran : Cq. Kepala DLH
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Sementara LB3
Di_
PANARAGAN

Dengan ini Kami mengajukan permohonan perpanjangan izin penyimpanan sementara

limbah B3 dengan data-data sebagai berikut:

A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon :
2. Alamat :

3. Nomor Telp./Fax. :
4. Alamat e-mail :

B. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Pemohon :
2. Alamat :

3. Nomor Telp./Fax. :
4. Jenis/Sifat Usaha :
5. Nomor/Tanggal Akte :
Pendirian
6. Nomor Persetujuan
Prinsip :
6. NPWP :
Jenis Izin Nomor Persetujuan/Izin
7. Izin-izin yang diperoleh : 1. AMDAL/UKL-UPL/SPPL
2. IMB
3. Izin Lokasi
4. SIUP
5. HO
6. …………………………………….
7. …………………………………….
8. …………………………………….

C. KETERANGAN TENTANG IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 YANG DIAJUKAN

1. Jenis Izin : Penyimpanan/Pengumpulan*)

2. Sifat Izin :
Page | 1
 3. Tanggal Masa Berlaku
Izin Sebelumnya :

4. Kelengkapan Dokumen
Terlampir 1. Fotocopy Izin sebelumnya (jika perpanjangan)
2. Laporan Neraca Limbah B3 Periode 4 Waktu
Penaatan Terakhir
3. Jika terjadi Perubahan hal-hal sebagai berikut:
a. Jenis, Karakteristik, Jumlah Limbah B3 yang
disimpan/dikumpulkan*)
b. Lokasi/Area Tempat
Penyimpanan/Pengumpulan*)
c. Desain Tempat Penyimpanan/Pengumpulan*)
d. Fotocopy Kontrak Kerja dengan Pihak Ke III yang
telah mendapatkan Izin.

5. Laporan Hasil Kegiatan (Harus dilampirkan)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

Demikian Permohonan Kami, atas tindak lanjutnya diucapkan terima kasih.

………. , …………………..……… 2021

Hormat Kami,

Nama, Tandatangan Pemohon,

Stempel Badan Usaha dan
Materai Rp. 6.000,-

( )

SURAT PERNYATAAN

Page | 2
Pada Hari ini SENIN Tanggal DUA PULUH Bulan DESEMBER Tahun 2013 yang selanjutnya
disebut sebagai penanggung jawab usaha sebagai berikut:
1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :

5. Jenis Usaha :
6. Jumlah Bed :
7. Besarnya Modal Usaha :
8. Alamat Tempat Usaha :

Menyatakan kesanggupan sebagai berikut :

a. Memperbaiki kondisi bangunan tempat penyimpanan sementara limbah B3, yaitu:
kondisi atap, dinding bangunan, lantai, sistem penerangan, ventilasi udara dan
simbol limbah B3 diluar bangunan sesuai dengan persyaratan teknis,
b. Melengkapi ketentuan tambahan, yaitu: Simbol dan Label Kemasan, Penataan
Kemasan Limbah B3, SOP Penyimpanan, SOP Tanggap Darurat, Pemisahan/Partisi
Limbah B3 sesuai dengan karakteristiknya, APAR, Safety Shower dan logbook,
c. Melaporkan realisasi kegiatan penyimpanan sementara Limbah B3, sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali kepada Kepala Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Daerah Kabupaten Tulang Bawang.
d. Melakukan Pemilahan Sampah Organik, Anorganik dan Limbah B3.
e. Tidak Menggunakan botol kemasan dan Plastik Sekali Pakai dalam seluruh Kegiatan
Perusahaan/ Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ternyata pernyataan Kami tidak benar, Kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan pidana sebagaimana diatur dalam UU Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

………. , …………………………..2021

Nama, Tandatangan Pemohon,

Stempel Badan Usaha dan
Materai Rp. 6.000,-

( )

Page | 3