LEMBAR CEKLIST VALIDASI DOKUMEN

IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK PENGHASIL LIMBAH B3

DINAS PERKIMLH KAB.KETAPANG

Pemrakarsa : Nomor Surat :

Bidang Kegiatan : Tanggal Surat :
Lokasi Kegiatan : Register DPMPTSP :

N Kelengkapan
Uraian Persyaratan Keterangan
O YA TIDAK
1 DOKUMEN DARI OSS :
1.1 Nomor Induk Berusaha (NIB)
1.2 Izin Usaha Kegiatan
1.3 Izin Komersial/Operasional Pengelolaan LB3 untuk Penghasil LB3
2 SURAT PERMOHONAN dengan lampiran :
A. Syarat Administrasi
A.1 F.C. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
A.2 F.C. Akta Pendirian Perusahaan (Pengesahan/Perubahan)
A.3 F.C. Kelayakan Lingkungan / Izin Lingkungan
A.4 F.C. Izin Usaha Kegiatan/IUP*
A.5 F.C. HGU
A.6 F.C. Izin Mendirikan Bangunan (TPS LB3)
A.7 F.C. Kontrak Kerja Sama dengan Pihak ke-3 (Pengelola LB3)
A.8 F.C Legalitas pihak ke-3 (Pengelola LB3)
A.9 SOP Penyimpanan LB3
A.10 SOP Tanggap Darurat LB3
B. Teknis Tempat Sementara Limbah B3 (TPS LB3) :
B.1 Peta Lokasi Kegiatan (cantumkan koordinat geografis lokasi TPS LB3)*
B.2 Lay Out Area Kegiatan (cantumkan lokasi TPS LB3)*
B.3 Lay Out TPS LB3*
B.4 Desain Kontruksi TPS LB3 Berskala*
B.5 Tata Letak Saluran Drainase*
B.6 Photo Penataan Kemasan LB3 *
B.7 Photo Kondisi Fisik TPS LB3
3 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN dengan lampiran
3.1 Keterangan tentang Lokasi TPS LB3
3.2 Sumber, Jenis dan Kode LB3 yang dikelola
3.3 Tata Cara Pengemasan dan Pemberian Simbol serta Label LB3
3.4 Rancang Bangun/Desain Konstruksi TPS LB3
3.5 Tata Cara Penyimpanan dan Proses Perpindahan LB3
3.6 Flowchart Pengelolaan Limbah B3
3.7 Sistem Tanggap Darurat

Catatan :

Mengetahui Menyetujui Ketapang,

Kepala Bidang Pengelolaan Sampah Kepala Seksi Penanganan Limbah B3 Verifikator
dan Limbah B3

SRI WINDARYATI, S. Si.,M. Si Ir. R. ELVA NELLYAWATI ……………………………………………

NIP. 19741202 200502 2 001 NIP. 19640316 199303 2 004 NIP.