FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : ………… Kepada Yth:

Lampiran : ………… Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota.......*
Perihal : ………… di-
tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau

pengumpulan** limbah dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama : Dr. Miqdad Muhammad Hambali
Pemohon
2. Alamat : Jl PASIR SALAM RAYA I NO 22 B RT 006 RW 009 KEC.
REGOL KOTA BANDUNG
3. Nomor :
Telp/Fax 085210100337
4. Alamat e-mail :

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. ANNISA BINA PERSADA
2. Alamat : JL. A. YANI TIMUR NO 407 DESA SUCI KALER
KECAMATAN KARANG PAWITAN KAB. GARUT
3. Nomor Telp/Fax : 0262. 4892700
4. Jenis Usaha : PELAYANAN KESEHATAN ( RUMAH SAKIT)
5. Nomor/ Tanggal Akte :
Pendirian*** ………………………………………
6. NPWP : ………………………………………
Jenis izin No Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang : 1. AMDAL/UKL/UPL 1.6690.1/06/KP&TT-
diperoleh 2. IMB AMDAL
3. siup 2. 640/463/I/disbangkim/2007
4. Izin lingkungan 3. 503/1098/177-
5. HO SIUP/DPMPT/2018
4.503/1704/166-
lk/dpmpt/2018
5.503/600/650-
IG/IZ/BPMPT/2013

C. Lampiran permohonan izin

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PY
PK KETERANGAN

1. Keterangan tentang lokasi (nama

 
tempat/letak, luas, titik koordinat)
2. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola  
3. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah)
 
yang akan dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan
 
dikelola
5. Tata letak penempatan limbah di tempat
 
penyimpanan sementara
6. Desain konstruksi tempat penyimpanan 
7. Lay out kegiatan  

1
8. Uraian tentang proses pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik 
akhir perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan

pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca

pengumpulan
11. Perlengkapan sistem tanggap darurat  
12. Tata letak saluran drainase  
13. Lingkup area kegiatan pengumpulan **** 

Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi
pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. * = Tergantung skala izin yang diajukan
4. ** = Sesuai pengajuan izin
5. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali
untuk kegiatan penyimpanan
6. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan

.............................................., .........

Nama, tanda tangan pemohon dan stempel

perusahaan,

(........................................................)

2
1. LOKASI TPS LIMBAH B3

NAMA TEMPAT : RS ANNISA QUEEN

LUAS TEMPAT :17 M2
TITIK KOORDINAT :

2. JENIS- JENIS LIMBAH

Jenis limbah yang dikelola di TPS limbah B3 RS Annisa Queen adalah
a. limbah infeksius
b. limbah cair kimia
c. limbah benda tajam
d. limbah kimia
e. Limbah Cairan Radiologi

3. JUMLAH LIMBAH

No JENIS LIMBAH JUMLAH RATA SATUAN

RATA
1 LIMBAH INFEKSIUS 8 KG/ HARI
2 LIMBAH CAIRAN KIMIA 2 LT / HARI
3 LIMBAH BENDA TAJAM 2 KG/ HARI
4 LIMBAH CAIRAN 4 LT/ HARI
RADIOLOGI

4 KARAKTERISTIK LIMBAH B3
A. INFEKSIUS
B. BERACUN
C. KOROSIF
D. REAKTIF
E. Mudah meledak

5. TATA LETAK LIMBAH

A. LIMBAH INFEKSIUS
0
Limbah Infeksius padat diletakkan di freezer dengan suhu -4 C
mencegah penyebaran virus dan bakteri.

B. LIMBAH KIMIA CAIR

Limbah kimia cair disimpan di tps setelah dimasukkan di jerigen

khusus.

FREEZER LIMBAH
RAK LIMBAH CAIR
INFEKSIUS PADAT

3
4