KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU MENTENG MITRA AFIA

NOMOR: 01/I.3/SK-DIR/RSUMMA/IX/2015

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RSU MENTENG MITRA AFIA

DIREKTUR UTAMA RSU MENTENG MITRA AFIA

Menimbang : a. B ah wa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu

p ro se s a s e s m e n p asi en y a n g h ar u s seg e ra d i l ak u k an d a n
b erk el anj ut an serta p el ay a n a n y a n g teren cana terkait ko nd i si
pasien berubah.

b. B a h w a u nt uk p roses a se s me n pasi en perlu p e n g u mp u l k a n

informasi data pasien, menganalisa informasi dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

c. B a h w a u n tu k proses asesm e n y a n g e fektif g u n a m e n g hasilkan

keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan
Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di R S U Menteng
Mitra Afia.

Mengingat : 1. Un d ang -Un d ang Republik Indonesia N o m o r 3 6 tahun 2 0 0 9

tentang Kesehatan.
2. Un dang -Undang Republik Indonesia N o mo r 4 4 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Un dang -Undang Republik Indonesia N o mo r 2 5 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
4. Un dang -Undang Republik Indonesia N o mo r 1 4 tahun 2008
tentang Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
6. Peraturan M e nteri Kesehatan Republik Indonesia No mor 1691/
MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
7. Peraturan M e n teri Kesehatan Republik Indonesia N o mor 171/
MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan M e nteri Kesehatan Republik Indonesia No mor 1438/
MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia N o mo r
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo r
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
 11. Keputusan Ketua Badan Pengurus P T Mitra Menteng Abadi
tahun 2012 tentang Struktur Organisasi RSU Menteng Mitr a Afia

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di R S U M ent eng Mitra
Afia

Kedua : Kebijakan asesmen pasien R S U M ent eng Mitra Afia sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga : M an aj emen rumah sakit menyelenggarakan asesmen pasien secara

komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengut amakan prinsip
keselamatan pasien.

Keempat : Surat Kep utu san ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan d an
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 21 September 201 5
RSU Menteng Mitra Afia

dr. Nadya Barkariyana Ombara, M M R

DIREKTUR UTAMA
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSU MENTENG MITRA AFIA
NOMOR : 01/I.3/SK-DIR/RSUMMA/IX/2015
T A N G G A L : 21 September 2015
TENTANG : KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

I. Pengertian

1.A s e s m e n p a s i e n ad a l ah pen ilai an k o n d i s i p a si e n s e b a g ai p r o ses y a n g t erus

menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan
ru mah sakit d alam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna me men u h i
kebutuhan pengobatan pasien
2. K e b i j a k a n a s e s m e n p a si en a d a l ah k et en t u an y a n g a k a n di j ad ikan p e d o m a n
agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang
p en g o b at an p as i en y a n g h aru s seg era d il aku kan d a n k e b u t u h an p en g o b at an
berkelanjutan untuk pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah
II. Tujuan

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan p asien

2. Analisis informasi d an data, termasuk hasil laboratorium d an radiologi un tu k

mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. M e m b u a t rencana pelayan an u ntuk m e m e n uhi se mu a kebu tuhan pasien telah

diidentifikasi

III. Kebijakan A sesmen Pasien di R S U M e n teng Mitra Afia

1. Asesmen yang baku

a. S e m u a pasien y an g d ilayani harus diidentifikasi k e b utuhan pelayan annya
melalui suatu proses asesmen
b. R u m a h sakit me n et ap k an a s e s me n i n fo rma si y a n g diperoleh dari pasien/
keluarga serta info rmasi y an g haru s tersedia b agi pasien rawat jalan d an
rawat inap
c. R u ma h sakit me n e tapkan tentang informasi y ang didokumentasikan untuk
asesmen
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci el emen y ang dibutuhkan pada riwayat penyakit d an
pemeriksaan fisik
b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, m encakup keluhan utama, perjalanan p enyakit, alergi
 obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) R encan a penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Kebutuhan edukasi
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, m encakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) R encan a penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Kebutuhan edukasi
11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
1 2 ) N a m a d a n t an da t ang an dokter, p e ra wa t t en aga k esehat an y a n g
memberikan pelayanan kesehatan
d. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, m encakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
6) Diagnosis
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
9) N a ma dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan
pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi y a n g di gunak an bagi pasien y an g ak an pindah k e
sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Ruang lingkup asesmen awal
a. Ases men awal keadaan pasien meliputi evaluasi k eadaan fisik, psikologis,
sosial d a n e k o n o m i , t e r ma s u k p e me r i k s a a n fisik d a n ri way at k eseh at an
yang dicatat di formulir asesmen pasien.
b. S e mu a pasien rawat inap d an rawat jalan men d apat asesmen awal untu k
m e n g h a s i l k a n su at u d i a g n o s i s a w a l se su ai d e n g a n k e t e n t u a n y a n g
ditetapkan dalam panduan asesmen pasien

4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

a. Keb u t uh an pelayana n med is d an kep erawatan ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien
b. Kebijak an d an prosedu r me n d u k u n g konsistensi p elayanan d al am s e m u a
bidang

5. Asesmen awal pasien emergensi

a. A s e s me n a w al med i s d an kep erawat an p ad a pasien e me rg en s i harus
sesuai kebutuhan d an keadaannya pad a asesmen gawat darurat
b. Apabila p a sien direncanakan o p erasi segera, m a k a dibuat catatan ringkas
d an diagnosis p ra operasi s eb e l u m t i n d akan d ilaksanak an p a d a a s es me n
pra operasi

6. Kerangka waktu penyelesaian asesmen

a. Kerangka wak tu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus
ditetapkan untuk s e mu a jenis pelayanan d a n asesmen tersebut harus
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Asesmen med is d an keperawatan awal harus diselesaikan dal am wak tu 2 4
jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan asesmen pasien d i IGD diselesaikan dalam w aktu 30 menit
d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan d alam w a k tu maksimal 2
jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. T e m u a n dari s e m u a a se s m e n di luar r u m a h sak it haru s dinilai u l an g d a n
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. A se s men medis a w al untuk pasien rawat jalan yan g dilakukan sebelu m
pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 3 0 hari, atau harus
dilakukan pemeriksaan ulang
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien y an g signifikan sejak asesmen dicatat d al a m rek a m medi s
pasien pada saat masuk rawat inap

7. Dokumentasi Asesmen
a. T e m u a n pada asesm e n didokument asikan d alam rekam med i s pasien d an
 tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. P a r a p e mb e r i p e l a y an an p asien d a pat m e n e m u k a n d a n me n ca r i k e mb al i
hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang
mu d ah diakses dan terstandar
c. A s e s m e n me d i s d an k ep erawat an d i do ku men tasi k an d a l a m reka m med i s
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. A s e s m e n me d i s pasien y an g di ren canak an operas i dilaksanakan d an
did oku mentasik an d a l a m r e k a m m ed i s pasien seb el u m tindakan anestesi
dan operasi

8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya

a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya
t e r ma s u k risiko j atuh seb ag ai b a g i an d ari a s e s m e n a w a l serta
dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih me n d alam dan pengobatan
apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien y a n g me me r l u k a n a s e s m e n nutrisional d a n atau
fungsional lainnya lebih lanjut

9. Skrining dan Asesmen Nyeri

a. S e m u a pasi en r a wat jalan d a n r a wat ina p d i l aku k an sk ri ning a w a l u n t u k
rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien y ang me n g alami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan
nyeri secara teratur dan efektif
c. Ap abil a p a d a a ses me n a wal diidentifikasi a d a n y a rasa nyeri m a k a pasien
dilakukan asesmen lebih me n d a l a m sesuai d en gan u mu r p a sien d an
di lakukan p e n g u k u ra n intensitas d a n kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri
d. Hasil asesmen ny eri dicatat dalam rekam m edis pasien dan dilakukan
tindak lanjutnya

10. R u mah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu
d a n m e l a k u k a n a s e s m e n a w a l d e n g a n me mo d i f i k a s i p r o se s a s e s m e n u n t u k
m e m e n u h i k e b u t u h a n k h u s u s ini, yaitu b e r u p a a s e s m e n t a m b a h a n d a n
asesmen khu su s

11. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal

a. R u m a h sak it haru s me l a k u k an ase s m e n d a n a ses me n lanjut u nt uk p asien
yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. M e n d u k u n g h ak pasien unt uk me n d ap at k a n pel ayanan orientasi spiritual
pasi en d a n keluarga, status psi kososial p asien d a n k elu arg a seperti
 hubun gan keluarga, lingkungan r u ma h yang me mad ai apabila diperlukan
perawatan di ru mah , faktor risiko bag i y an g ditinggalkan d al a m hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya.
c. T e m u a n d al am a s e s me n me n g a r a h k a n p el ayanan y a n g ak an diberikan
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien d an didokumentasikan d al a m
rekam medis.

12. Asesmen Kebutuhan Khusus

a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,
pendengaran, mata, T H T dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi a d a k e b u t uh an asesm e n k h u s us, m a k a pasien dirujuk
k e p a d a spesi ali s a t au b a g i a n lain y a n g sesu ai d e n g a n k e b u t u h a n n y a d i
dalam atau ke luar rumah sakit.
c. Ases men khusus yang dilaksanakan ru mah sakit diselesaikan d an
didokumentasikan dalam rekam medis

13. Asesmen Kebutuhan Rencana P emulangan Pasien (Discharge)

a. R u m a h sakit me l a k u k an i d en tifikasi pasi en d en g a n renca n a p emu l a n g a n
kritis atau yang mungkin memb utuhk an perencanaan matang saat
pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan
pelayanan med i s d an keperawatan berkelanjutan atau bantuan d al am
aktifitas
b. P e r e n c a n a a n p e m u l a n g a n b ag i p a s i e n ini d i mu l a i seg e ra s et elah p a s i e n
diterima sebagai pasien rawat inap
c. P a si en d e n g a n p e m u l a n g a n kritis t elah d i l a k u k an p e r e n c a n a a n d a n
persi apan p roses p e m u l a n g a n sesuai d e n g a n k eb u t u h a n n y a serta
memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien

14. Asesmen Lanjut

a. Set iap pasi en h aru s di l ak uk a n ases m e n lanjut u n tu k m e n e n t u k a n resp o n
pasien terhadap pengobatan, mer en can ak an p engobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual
c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien
d. P a d a k a s u s n o n akut , r u m a h sak it m e n e t a p k a n k e a d a a n d a n tipe p a s i e n
atau populasi pasien d i man a asesmen oleh dokter bisa ku rang dari sekali
sehari serta me n e t a p k a n interval m i n i m u m u n t u k j ad wal a s e s me n u l an g
bagi kasus seperti ini
 e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk
me l ak u k an a se sme n lanjut, m a k a D P J P tersebut agar menit ipkan k ep ad a
dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada pasien / keluarga pasien
f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan d engan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari

15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut

a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki
S T R , SIP d an Surat Penugasan dari Direktur U t a m a R S U M en t en g Mitra
Afia
b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan/
Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker

16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien

a. S e m u a data d a n in fo rmasi hasil a s e s me n p asi en dianalisis d a n
diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil a ses men
c. Pasien d an keluarg a diberi informasi m e ngenai hasil dari proses asesmen
d an diagnosis y an g telah ditetapkan, ren can a pel ay anan d an p en g o b at an
serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 21 September 201 5
RSU Menteng Mitra Afia

dr. Nadya Barkariyana Ombara, M M R

DIREKTUR UTAMA