No.

ROUTING SLIP

Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup

BPTSP : PERSYARATAN PERPANJANGAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

DATA PEMOHON
Nama Pemohon

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

Alamat Pemohon

(Alamat Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

No. Telepon

PERSYARATAN
1
2
3

Formulir Persyaratan Administrasi;

Formulir Persyaratan Teknis;
Fotokopi Dokumen Lingkungan yang telah mendapatkan persetujuan (tanggal persetujuan sebelum 23 Januari 2012)/ Izin
Lingkungan (mulai 23 Januari 2012)/ SPPL;

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan;

Fotokopi IMB;
Fotokopi Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah (SIPA) (jika memanfaatkan air tanah);
Uraian Proses Produksi;Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata Limbah B3;
Neraca Limbah B3 (Komulatif 3 bulan terakhir);
Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS Limbah B3 dan koordinatnya;
Denah, Potongan dan Dimensi TPS Limbah B3;
SOP Penanganan Limbah B3;
SOP Tanggap Darurat TPS Limbah B3;
Manifest Terakhir Limbah B3;
MOU dengan pihak ketiga (yang memiliki izin pengelolaan limbah B3);
Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga;
Peralatan Safety (K3) di lokasi TPS Limbah B3;

CATATAN

NO
1

LANGKAH PROSEDUR

PARAF

TGL

TGL

DITERIMA

SELESAI

KETERANGAN

BIDANG PELAYANAN ADMINISTRASI

Staf Pelayanan Administrasi
Koordinator Pelayanan Administrasi
Kabid Pelayanan Administrasi

BIDANG PELAYANAN TEKNIS

Koordinator Pelayanan Teknis
Staf Pelayanan Teknis
Kabid Pelayanan Teknis

SUBBAG UMUM
Staf Subbag Umum
Kasubag Umum

SEKRETARIS BADAN PTSP

KEPALA BADAN PTSP

KPTSP KOTA/KAB/SATLAK KEC/SATLAK KEL/SKPD UKPD LAIN *) ___________________

KET
Paraf
Tanggal
Jam
*) Pilih salah satu

FO

TEKNIS

TU

LAIN

KASAT

No.

ROUTING SLIP

Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup

BPTSP : PERSYARATAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

DATA PEMOHON
Nama Pemohon

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

Alamat Pemohon

(Alamat Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

No. Telepon

PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Formulir Permohonan Izin yang telah diisi secara lengkap;

Formulir Persyaratan Administrasi;
Formulir Persyaratan Teknis;
Fotokopi Dokumen Lingkungan yang telah mendapatkan persetujuan (tanggal persetujuan maksimal 22 Februari
2012)/Izin
Lingkungan
(23
Januari 2012 dan sesudahnya)/SPPL;
Fotocopy Akte
Pendirian
Perusahaan;
Fotocopy IMB;
Fotokopi Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah (SIPA) (jika memanfaatkan air tanah);
Uraian Proses Produksi;Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata Limbah B3;
Neraca Limbah B3 (Komulatif 3 bulan terakhir);
Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS Limbah B3 dan koordinatnya;Denah, Potongan dan Dimensi TPS Limbah B3;
SOP Penanganan Limbah B3;
SOP Tanggap Darurat TPS Limbah B3;
Manifest Terakhir Limbah B3;
MOU dengan pihak ketiga (yang memiliki izin pengelolaan limbah B3);
Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga;
Peralatan Safety (K3) di lokasi TPS Limbah B3;

CATATAN

NO
1

LANGKAH PROSEDUR

PARAF

TGL

TGL

DITERIMA

SELESAI

KETERANGAN

BIDANG PELAYANAN ADMINISTRASI

Staf Pelayanan Administrasi
Koordinator Pelayanan Administrasi
Kabid Pelayanan Administrasi

BIDANG PELAYANAN TEKNIS

Koordinator Pelayanan Teknis
Staf Pelayanan Teknis
Kabid Pelayanan Teknis

SUBBAG UMUM
Staf Subbag Umum
Kasubag Umum

SEKRETARIS BADAN PTSP

KEPALA BADAN PTSP

KPTSP KOTA/KAB/SATLAK KEC/SATLAK KEL/SKPD UKPD LAIN *) ___________________

KET
Paraf
Tanggal
Jam
*) Pilih salah satu

FO

TEKNIS

TU

LAIN

KASAT