LEMBAR PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

UPTD PUSKESMAS GODONG I

Tahun 2023
BULAN :
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
NO Jenis Limbah Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti No. Sisa Limbah B3
B3 Masuk masuk Limbah B3 Limbah B3 penyimpanan s/d Keluar Limbah B3 penyerahan dokumen yang ada di TPS
Limbah B3 tgl (t=0 + 90 hr,
180 hr)

Mengetahui,
Sanitarian UPTD Puskesmas Godong I
 
 
 
Anis Hikmawati, Amd.KL
NIP. 19810811 200501 2 012
 
 
 NERACA LIMBAH BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA

Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Godong I

Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
Periode waktu :

Jenis Limbah Jumlah (Ton) Catatan

I …………………………………………………..
…………………………………………………..

Jumlah (A) +

Jenis limbah
II Perlakuan Jumlah Perizinan limbah dari KLH
yang dikelola

Ada Tidak ada Kadaluarsa

1 DISIMPAN

2 DIMANFAATKAN

3 DIOLAH

4 DITIMBUN

DISERAHKAN
5 KEPADA PIHAK
KETIGA

6 EXPORT

7 PERLAKUAN LAIN
TOTAL
RESIDU
JUMLAH LIMBAH
YANG BELUM
TERKELOLA
KINERJA
PENGELOLAAN B3
SELAMA PERIODE
PENATAAN

Mengetahui,
Sanitarian UPTD Puskesmas Godong I
 
 
 
Anis Hikmawati, Amd.KL
NIP. 19810811 200501 2 012
 
 
  
 
 
Anis Hikmawati, Amd.KL
NIP. 19810811 200501 2 012
 
 
 LOG BOOK PENGELOLAAN LIMBAH B3
UPTD PUSKESMAS GODONG I

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS

Jenis Maksimal
Tanggal masuk Jumlah
NO Limbah B3 Sumber Limbah B3 penyimpanan s/d
Limbah B3 Limbah B3
Masuk tgl *
 Jenis Maksimal
Tanggal masuk Jumlah
NO Limbah B3 Sumber Limbah B3 penyimpanan s/d
Limbah B3 Limbah B3
Masuk tgl *

Total di TPS

Mengetahui,
Sanitarian UPTD Puskesmas Godong I
 
 
 
Anis Hikmawati, Amd.KL
NIP. 19810811 200501 2 012
 
 
 LOG BOOK PENGELOLAAN LIMBAH B3
UPTD PUSKESMAS GODONG I

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Jumlah Limbah Tujuan Sisa Limbah B3
Tanggal Keluar
B3 penyerahan yang ada di TPS

Mengetahui,
Sanitarian UPTD Puskesmas Godong I
 
 
 
Anis Hikmawati, Amd.KL
NIP. 19810811 200501 2 012