PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No. 19 Telp. (0292) 421049 Fax. (0292) 424852
PURWODADI

Nomor : 900/ 8604 /II/2021 Purwodadi, 3 November 2021

Lampiran : - Kepada Yth :

Perihal : Pengisian Blangko KP4 1. Direktur RSUD Ki Ageng Selo
2. Direktur RSUD Ki Ageng Getas Pendowo
3. Kepala UPTD Puskesmas se Kabupaten
Grobogan
4. Kepala UPTD Laboratrium Kesehatan Daerah

di
Tempat

Berdasarkan pengarahan dari BPPKAD Kabupaten Grobogan tentang tunjangan

keluarga yang akan di update setiap awal tahun maka semua pegawai ASN baik PNS maupun
P3K termasuk CPNS dimohon untuk mengisi blangko kp4 dengan format terlampir dan
dikirim dalam bentuk hardcopy rangkap 2 (dua) paling lambat tgl 15 November 2021 di sub
bag keuangan. Usia anak maksimal berumur 25 tahun dan masih kuliah wajib menyertakan fc
surat keterangan masih kuliah dan fc kk.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Grobogan

Dr. SLAMET WIDODO

NIP. 196406271989101001
 Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI*) : Jl. Gajah Mada No. 39 Purwodadi Grobogan

INSTANSI INDUK*) : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DYAH AGUS R

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N.I.P.
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t. Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T. Capeg.
10. Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungs.
15. Jmlh Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: ANIS HIKMAWATI, A.Md.KL
: 198108112005012012
: Penata / III.c
: 1 Oktober 2019
: Grobogan / 11 Agustus 1981
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Dsn. Rajek
RT / RW (RK) : 004 / 001
Desa (Kelurahan) : Rajek
Kecamatan : Godong
Kabupaten / Kotamadya : Grobogan
: Januari 2005
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb.
II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb. Ins. Lain (swasta)
PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD /
Dpk. Pusat.
: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan Semula)
: PP Nomor 15 Tahun 2019, G. Pokok Rp. 3.375.300
: 4.396.500
: Fungsional
: 3 orang
: SK Kenaikan Pangkat III.c
: 12 tahun 09 bulan
: 16 Tahun

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Purwodadi, November 2021

Mengetahui/Menyetujui,
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan Pegawai yang bersangkutan,
Ka Sub Bag Keuangan

AGUS MURDIYANTO, SE, MM

TRI WAHJOEASTOETI, S.Si, MM ANIS HIKMAWATI, A.Md.KL
NIP. 197103291997032002 NIP. 198108112005012012

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. ; diperbantukan; dpk : dipekerjakan
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

Isteri /
Nama Isteri / Tanggal Penghasilan /
No. Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan Suami
Suami Perkawinan Bulan
Ke
1 MUH RONI GROBOGAN 08 SEPTEMBER NRP: 81090092 POLRI 8 SEPTEMBER Pertama 5.000.000
1981 NIK:3315160809810007 2006

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Masih / Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Isteri / Jenis Dapat /
No Nama Anak Tidak Sek. / Pengadilan
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj. Kawin Bekerja
Kuliah (Khusus aa)
1 DIHAN IZZA AZKIYA GROBOGAN 03-07-2007 kandung Pertama Perempuan Dapat - - Masih
Sekolah
2 HUSNA MARSYA GROBOGAN 20-12-2011 kandung Pertama Perempuan Dapat - - Masih
JANEETA HAFSHAH Sekolah

3 MUHAMMAD FARAS GROBOGAN 07-03-2013 kandung Pertama Laki-laki Tidak Dapat - Masih
ATHA ARGHANI Sekolah