PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 - Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512
Website : disdik.bandungkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM-PTK)
_________________________________________________________________________________________

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Kab. Bandung

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Soreang Km. 17 Komplek Pemda Soreang
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Bandung
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Badan Keuangan Daerah Kab.Bandung
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P *) :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. Jabatan : Guru Ahli Pertama
6. SK. Dari/tanggal/Nomor : Bupati Bandung / Tgl SK / Nomor SK /
Terhitung mulai *) : TMT SK
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap :

10. Jenis Kepegawaian :

11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut Perpres 98 tahun 2020 dengan
SK dari/Tgl/Nomor *) : Bupati Bandung / Tgl SK / Nomor SK /
Gaji Pokok : Rp. ,-
Terhitung mulai berlaku : 01-10-2018
13. Besarnya Penghasilan : Rp. ,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Jabatan Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. Masa Kerja Golongan : tahun bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : tahun bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari mana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
dpk. I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI

1.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapitidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1.
2.
3.

C. SPESIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PARAF

Photo
Pegawai

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Soreang, 2023

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

........................................ .........................................
NIP. 197505052011011001 NIP. 19790726 201410 1 001