Form model D.K.

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Lembaga : SMP Negeri 2 Banyuanyar

Nama Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Probolinggo
Alamat lengkap Instansi : Jl. Raya Panglima Besar Sudirman No. 128 Kraksaan - Probolinggo
Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Probolinggo
Bendaharawan / Pembuat Daftar Gaji : Bendahara Dinas Pendidikan Kabupaten Probolinggo

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Capeg, III/a
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01-01-2016
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan : Islam / WNI
8. Alamat lengkap : Dusun :
RT / RW : 00 / 00
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
9. T.M.T. C a p e g :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/PNSP dpk. II/PNSD I/PNSD I
dpb. II/PNSD dpk. II/PNSD II/PNS dpb. Inst. lain (swasta) PNS dpk. Inst. lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk. Pusat.

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing / Cuti luar tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula).
12. Digaji menurut [ PP / SK ] : Nomor 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. : 80 % x Rp 2.284.400,- = Rp 1.827.520,-
13. Besarnya penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional SMP Negeri 2 Banyuanyar (contoh)
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 (tiga) orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. CPNS Nomor : 810/210/426.307/2016
17. Masa kerja golongan : 11 tahun 06 bulan.
18. Masa kerja keseluruhan : 12 tahun 06 bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Probolinggo, ...................... 2019

Kepala SMP Negeri 2 Banyuanyar Pegawai yang bersangkutan,

............................................ ..........................................
NIP. NIP.
Catatan :
*) Instansi Induk adalah : Instansi asal dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb. I/II diperbantukan pada Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA [ YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ]
A. Kawin Syah dengan Isteri / Suami
tanggal
No Nama isteri / suami tempat lahir tanggal lahir NIP. / NIK. pekerjaan isteri / suami ke penghasilan / bln
perkawinan

1. LAILA Tangerang 10-04-1988 mengurus rumah tangga 02-09-2008 I -

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

dari istri / sudah / belum putusan

status jenis dapat/ tidak masih / tidak
No nama anak tempat lahir tanggal lahir suami pengadilan
anak kelamin tunj sek / kuliah
ke kawin bekerja (khusus aa)

1. NAUVAL Lumajang 01-06-2010 ak I L dapat belum belum masih sekolah -

2. TALITHA Probolinggo 30-03-2012 ak I P dapat belum belum masih sekolah -