SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Telp / HP : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah …………………… Jurusan Guru
…………………… Kota/Kabupaten …………………… Provinsi …………………… telah
dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB nomor seri …………………… tahun ………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Probolinggo, 1 September 2015

Yang membuat pernyataan

________________________
NIP. …………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : FARIND ENDANG MOELJAWATI
tempat / tanggal lahir : Malang, 12 April 1962
pekerjaan : PNS
nomor KTP : 3574045204620003
alamat : Jln. KH. Ahmad Dahlan Kav. Angguran III/4
RT. 02 RW. 16 Kel. Kebonsari Kulon Kec. Kanigaran ,
Kota Probolinggo
telp / HP : 081336709158
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah SPG jurusan Guru Sekolah Dasar
Kota Probolinggo Provinsi Jawa Timur telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah / STTB
nomor seri 04 OC oj 0045792 tahun 1983

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Probolinggo, 01 September 2015

Yang membuat pernyataan

(FARINDENDANG MOELJAWANTI)
NIP. 19620412 198504 2 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : PONIRAH
tempat / tanggal lahir : Tulungagung, 10-07-1961
pekerjaan : PNS
nomor KTP : 3574025007610001
alamat : Jln. Jeruk 200 RT. 06 RW. 03
Kel. Jrebeng Kidul Kec. Wonoasih
Kota Probolinggo
telp / HP : 085230474900
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah SPG jurusan Guru Sekolah Dasa
Kab. Tulungagung Provinsi Jawa Timur telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah / STTB
nomor seri 04 OC oj 0048927 tahun 1981

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Probolinggo, 01 September 2015

Yang membuat pernyataan

(PONIRAH)
NIP. 19610710 198201 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : ANI YULIA SUGIHARSIH
tempat / tanggal lahir : Probolinggo, 09 Juli 1960
pekerjaan : PNS
nomor KTP : 3574044907600002
alamat : Jln. Walikota Gatot Gg. 13/3
RT. 05 RW. 06 Kel. Kanigaran Kec. Kanigaran ,
Kota Probolinggo
telp / HP : 082337166332
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Guru Olahraga
Kota Probolinggo Provinsi Jawa Timur telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah / STTB
nomor seri XIII Ck 002453 tahun 1980

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Probolinggo, 01 September 2015

Yang membuat pernyataan

(ANI YULIA SUGIHARSIH)

NIP. 19600709 198201 2 004