Form Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DISPERINDAG KABUPATEN GROBOGAN.

ALAMAT LENGKAP INSTANSI *) : JL. A. YANI NO. 357 PURWODADI
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN.
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : SULISTYORINI

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : DARSONO, SE
2. N . I . P : 196508121985031008
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina Tk. I ( IV/b)
4. T.m.t Golongan (ruang) : 1 Oktober 2020
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pati, 12 Agustus 1965
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
RT./ RW. (RK) : 001/003
Desa (Kelurahan) : Pandeyan
Kecamatan : Tasikmadu
Kabupaten / Kota Madya : Kabupaten
Karanganyar
9. T.M.T Capeg : 1 Maret 1985
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNS / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD/ PNSD I dpb II / PNSD
I dpk II / PNSP II / PNS dpb Inst.lain (swasta) /
PNS dpk Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu /
Peg.skorsing cuti luar tanggungan / Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg.Sementara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk
Jabatan semua)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019,G. Pokok Rp5.211.500,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp6.943.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Penyuluh Perindag Ahli Madya
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 (empat) orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK Gaji Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 32 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Purwodadi, 30 Juni 2023
Mengetahui / Menyerahkan
Kepala Dinas Perindustrian dan Pegawai yang bersangkutan
Perdagangan Kabupaten Grobogan

PRADANA SETYAWAN, S.Pt, MP DARSONO, SE

NIP. 19760626 200501 1 011 NIP: 196508121985031008

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan
mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperuntukkan pada daerah Tingkat I / II.
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tingkat I / II.
- dpb. ; diperbantukan; dpk dipekerjakan.
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

Tanggal Istri / Suami Penghasilan
NO Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K Pekerjaan
Perkawinan ke per Bulan

1. Nurhayati Karanganyar 20-01-1972 197201201993032005 PNS - 1 (satu) Rp4.748.500,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam Daftar Gaji.
- Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Masih / Putusan

Tanggal Status Dari Istri / Jenis Dapat /
No Nama Anak Tempat Lahir Tidak Sek / Pengadilan
Lahir Anak Suami ke Kelamin Tidak Tunj Kawin Bekerja Kuliah (Khusus aa)

1. Heningtyas Almira Karanganyar 08-06-1998 kandung I Perempuan Tidak dapat - Bekerja Masih -

2. Fadhel M. Bintang Grobogan 07-10-2001 kandung I Laki-laki Dapat - - Masih -

3. Ubaydillah F A Grobogan 14-08-2005 kandung I Laki-laki Dapat - - Masih -