SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG

1. Nama Lengkap : SRI RAHAYU, SKM.MM.

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan struktural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19690403 199501 2 001
: Pembina Tk.I / IV.b
: 01 Oktober 2018
: Sukoharjo/ 3 April 1969
: Wanita
: ISLAM /INDONESIA
: Perum BKD Blok.23/B.152
RT/RW (RK) : 01/X
Desa ( Kelurahan ) : Kebonmanis
Kecamatan : Cilacap Utara
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Januari 1995
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.15 Tahun 2019 G. Pokok Rp.,
: Rp. -
: Kepala Puskesmas/Penyuluh Kesehatan Ahli Madya
: 3 (Tiga) orang
: SK KP. No.823.4/180/2018 Tanggal 23 Agustus 2018
: 25 Tahun, 09 Bulan.
: 25 Tahun, 04 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2020

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM SRI RAHAYU,SKM.MM

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19690403 199501 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : drg HESTI MURTININGRUM.

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan structural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19710204 200003 2 003
: Pembina Utama Muda / IV.c
: 01 April 2017
: Purworejo / tgl. 2 April 1971
: Wanita
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Kendeng No. 136 A
RT/RW (RK) : 02/XIV
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Maret 2000
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30/ 2015 G. Pokok Rp.,4.295.100,-
: Rp.
: Dokter Gigi Madya
:-
: KP. No.00042/KEP/AA/15001/17 Tgl.31 Maret 2017
: 20 Tahun, 01 Bulan.
: 20 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM drg.HESTI MURTININGRUM

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19710204 200003 2 003

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : BUDI HARYANI,SE.

2. N.I.P : 19640518 198603 2 010
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata / III.c
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas / tgl. 18 Mei 1964
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Perum Griya Tritih Asri Blok F No.1
RT/RW (RK) : 01 / 11
Desa ( Kelurahan ) : Tritih Lor
Kecamatan : Jeruklegi
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Maret 1986
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30/ 2015 G. Pokok Rp.3.872.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan structural/Fungs. : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SKGB No.822.3/110/2018 Tgl. 15 Maret 2018
17. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun, 08 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM BUDI HARYANI, SE

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19640518 198603 2 010

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ROHTULANI.

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan structural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19650510 198801 1 002
: Penata Muda Tk.I / III.B
: 01 April 2008
: Cilacap / tgl. 10 Mei 1965
: Laki laki
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Raya Slarang
RT/RW (RK) : 01 / 12
Desa ( Kelurahan ) : Slarang
Kecamatan : Kesugihan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Januari 1988
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30 / 2015 G. Pokok Rp.3.831.900-,-
: Rp.
: Pekarya Kesehatan
: 3 (Tiga) Orang
: SKGB No.822.3/003/2019 Tgl. 01 Januari 2019
: 26 Tahun, 00 Bulan.
: 26 Tahun, 00 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM ROHTULANI

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19650510 198801 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : KUSTATI WAHYUNINGSIH

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan structural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19630615 198803 2 010
: Penata Muda Tk.I / III.B
: 01 April 2008
: Cilacap / tgl15 Juni 1963
: Wanita
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Kancil
RT/RW (RK) : 04/ XI
Desa ( Kelurahan ) : Mertasinga
Kecamatan : Cilacap Utara
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Maret 1988
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30/ 2015 G. Pokok Rp. 3.714.900,-
: Rp.
: Pekarya Kesehatan
: 2 ( dua ) Orang
: SKGB No.822.3/268/2017 Tgl. 05 Januari 2017
: 24 Tahun, 00 Bulan.
: 24 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM KUSTATI WAHYUNINGSIH

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19630615 198803 2 010

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : TUGIMAN

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan structural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19640528 198803 1 004
: Penata Muda Tk.I / III.B
: 01 April 2008
: Cilacap / tgl18 Mei 1964
: Laki laki
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Nusa Indah
RT/RW (RK) : 01/ IX
Desa ( Kelurahan ) : Sidakaya
Kecamatan : Cilacap Selatan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Maret 1988
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30 / 2015 G. Pokok Rp. 3.714.900,-
: Rp.
: Pekarya Kesehatan
: 3 ( Tiga ) Orang
: SKGB No.822.3/290/2017 Tgl. 05 Januari 2017
: 24 Tahun, 00 Bulan.
: 24 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM TUGIMAN

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19640528 198803 1 004

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan struktural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19630902 198903 2 007
: Penata Muda Tk.I / III.B
: 01 April 2009
: Madiun/ Tgl. 02 September 1963
: Wanita
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Gunung Pasir
RT/RW (RK) : 06/ XXI
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Maret 1989
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30 / 2015 G. Pokok Rp3.661.400.-,-
: Rp.
: Pengadministrasian Umum
:-
: SKGB No.822.3/115/2016 Tgl. 14 Januari 2016
: 22 Tahun, 00 Bulan.
: 22 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM SRI WAHYUNI

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19630902 198903 2 007

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : PRIMAWATI DYAH WARYANTI .A.Md.Keb

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan struktural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19860428 200903 2 009
: Penata Muda / III.a
: 01 April 2017
: Cilacap / Tgl. 28 April 1986
: Wanita
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Kendil Wesi No.7
RT/RW (RK) : 05/05
Desa ( Kelurahan ) : Tambakreja
Kecamatan : Cilacap Selatan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Maret 2009
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.696.200,-
: Rp.
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: 3 ( Tiga ) Orang
: SK KP. No.823.2/060/38/TAHUN 2017 Tgl.3 April 2017
: 06 Tahun, 01 Bulan.
: 06 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM PRIMAWATI DYAH WARYANTI.A.Md.Keb

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19860428 200903 2 009

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : WARTATI. A.Md.Keb

2. N.I.P : 19820903 201001 2 018
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Muda / III.a
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2018
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap / Tgl. 03 September 1982
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA

8. Alamat Lengkap : Jl.Tidar

RT/RW (RK) : 04/05
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Januari 2010
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.696.200,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KP NO.823.3/082/38/Tahun 2018 Tanggal.29 Maret 2018
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun, 03 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 2 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM W A R T A T I, A.Md.Keb

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19820703 201001 2 018

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : RUBIYATUN, A.Md.Gz

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan struktural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19871029 200903 2 005
: Penata Muda / III.a
: 01 Oktober 2016
: Cilacap / Tgl. 20 Oktober 1987
: Wanita
: ISLAM /INDONESIA
: Jl.Gayam No.20
RT/RW (RK) : 05/XI
Desa ( Kelurahan ) : Tambakreja
Kecamatan : Cilacap Seelatan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 Maret 2009
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30/ 2015 G. Pokok Rp2.696.200.,-
: Rp.
: Nutrisionis Pelaksana lanjutan
: 2 (dua) orang
: SK GB No. 822.3/084/2017 Tgl. 01 Maret 2017
: 06 Tahun, 00 Bulan.
: 06 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM RUBIYATUN, A.Md.Gz

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19871029 200903 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I . DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : IDA WIJAYANTI. A.Md.Keb

2. N.I.P
3. Pangkat/golongan ( ruang )
4. T.m.t Golongan (ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.Capeg
10.Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan struktural/Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19830319 200604 2 010
: Penata Muda Tk.I / III.b
: 01 Oktober 2018
: Cilacap / Tgl. 19 Maret 1983
: Wanita
: KRISTEN /INDONESIA
: Jl.Melon
RT/RW (RK) : 07/08
Desa ( Kelurahan ) : Tambakreja
Kecamatan : Cilacap Selatan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
: 01 April 2006
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
: Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
: No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.990.000,-
: Rp.
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: 3 ( Tiga ) orang
: SK KP No.823.3/183/38/TAHUN 2018 Tgl. 28 September 2018
: 10 Tahun, 06 Bulan.
: 10 Tahun, 08 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM IDA WIJAYANTI,A.Md.Keb

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19830319 200604 2 010

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ENDAH UMIYATUN. A.Md.Keb

2. N.I.P : 19710814 199103 2 001
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Tingkat I / III.d
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Semarang / Tgl. 14 Agustus 1971
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Jambu No.14
RT/RW (RK) : 03/II
Desa ( Kelurahan ) : Karangkandri
Kecamatan : Kesugihan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Maret 1991
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30/ 2015 G. Pokok Rp3.912.600.,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Bidan Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 (satu) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SKGB.No.822.3/0218/2018 Tanggal 29 Maret 2018
17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM ENDAH UMIYATUN,A.Md.Keb

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19830319 200604 2 010

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : MUSLIH,AMKL

2. N.I.P : 19680928 198802 1 001
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Tk.I / III.d
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 Oktober 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Kroya / Tgl. 28 September 1968
6. Jenis Kelamin**) : Laki-Laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Landak No. 30
RT/RW (RK) : 04/IV
Desa ( Kelurahan ) : Mertasinga
Kecamatan : Cilacap Utara
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Pebruari 1988
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30/ 2015 G. Pokok Rp.4.035.800,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Sanitarian Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 (Satu) Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SKGB No. 822.3/379/2017 Tanggal 20 Maret 2017
17. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun, 10 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM MUSLIH. AMKL

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19680928 198802 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : SLAMET RIYADI, S.Kep.Ners.MPH

2. N.I.P : 19801010 200501 1 018
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Muda Tk.I/ III.b
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2017
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap / Tgl. 10 Oktober 1980
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Srandil No.158
RT/RW (RK) : 03/02
Desa ( Kelurahan ) : Adiraja
Kecamatan : Adipala
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Januari 2005
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30/ 2015 G. Pokok Rp..3.181.300
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Perawat Pertama
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SKGB Nomor : 822.3/498/2017 Tanggal 14 September 2017
17. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun, 03 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM SLAMET RIYADI, S.Kep.Ners.MPH

NIP. 19730309 197903 2005 NIP. 19801010 200501 1 018

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ADINO.S.Kep.Ns

2. N.I.P : 19770116 200312 1 002
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Muda Tk.I / III.b.
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap / Tgl. 16 Januari 1977
6. Jenis Kelamin**) : laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Adiraja Wetan
RT/RW (RK) : 06 / I
Desa ( Kelurahan ) : Adiraja Wetan
Kecamatan : Adipala
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Desember 2003
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.990.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Perawat Pratama
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga) Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SKGB Nomor : 822.3/487/2017 Tanggal 12 September 2017
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun, 00 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM ADINO.S.Kep.Ns

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19770106 200312 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : FERY NUR FAHMI, AMK

2. N.I.P : 19910213 201502 1 003
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Pengatur / II.d
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 Oktober 2018
5. Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga / Tgl. 13 Pebruari 1991
6. Jenis Kelamin**) : laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. -
RT/RW (RK) : 02/06
Desa ( Kelurahan ) : Toyareka
Kecamatan : Kemangkon
Kabupaten / Kotamadya : Purbalingga
9. T.M.T.Capeg : 01 Pebruari 2015
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp2.357.000.,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Perawat Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KP No. 823.3/182/TAHUN 2018 Tgl. 28 September 2018
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun, 08 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun, 00 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM FERY NUR FAHMI, AMK

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19910213 201502 1 003

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : HENI WAHYUNINGSIH AMK

2. N.I.P : 19790202 200801 2 015
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Muda / III.a
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap / Tgl. 02 Pebruari 1979
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Rin jani No. 14 H Perum Taman Patra Indah
RT/RW (RK) : 04 / XX
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Desember 2003
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.868.700,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Perawat Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 (Dua) Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK GB No. 823.3/535/2017 Tanggal 26 September 2017
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun, 03 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM HENI WAHYUNINGSIH, AMK

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19790202 200801 2 015

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : MARIYATI.A.Md.AK

2. N.I.P : 19750427 200003 2 002
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Muda / III.a
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Kendal / Tgl. 27 April 1975
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Kendeng No. 72
RT/RW (RK) : 05/ 14
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Maret 2000
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.868.700,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga) Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KGB No. 822.3/223/2017 TGL. 05 JANUARI 2017
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH.SE.MM MARYATI,.A.Md.AK

NIP. 19730309 197903 2 005 NIP. 19750427 200003 2 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : NITA FIBRIANTI PANJAITAN,S.ST

2. N.I.P : 19850207 201001 2 015
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Muda Tk.I / III.b
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2017
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 7 Februari 1985
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : KATOLIK / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Kinibalu No.369
RT/RW (RK) : 02/ 11
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Maret 2010
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.810.200,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga) Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK GB No. 822.3/596/2018 Tanggal 29 Desember 2018
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun, 11 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH, SE.MM NITA FIBRIANTI P,S.ST

NIP. 19590326 198503 2 003 NIP. 19850207 201001 2 015

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : YULIA, AMK

2. N.I.P : 19670619 198903 2 006
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata ingkat I / III.D
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2012
5. Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 19 Juni 1967
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Kinibalu No.369
RT/RW (RK) : 02/ 11
Desa ( Kelurahan ) : Sidanegara
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Maret
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp4.035.800.,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK GB No. 822.3/0161/2018 Tanggal 29 Maret 2018
17. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH, SE.MM YULIA, AMK

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP.19670619 198903 2 006

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : dr. FORESTA NOVI EDY

2. N.I.P : 19761107 200903 1 002
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Penata Tk.I / III.d
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap / Tgl. 07 November 1976
6. Jenis Kelamin**) : Laki-Laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Jeruklegi
RT/RW (RK) : 006/003
Desa ( Kelurahan ) : Jeruklegi Wetaan
Kecamatan : Jeruklegi
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 Maret 2009
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30/ 2015 G. Pokok Rp.,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Dokter Pertama
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK GB No. 823.3/0010/2017 Tanggal 07 Januari 2017
17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun, 00 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun, 09 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH, SE.MM dr. FORESTA NOVI EDY

NIP. 19730309 99703 2 005 NIP. 19761107 200903 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : LELY WIDIASTUTI, A.Md.Keb

2. N.I.P : 19860818 201704 2 005
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Pengatur / II.c
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 April 2018
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 18 Agustus 1986
6. Jenis Kelamin**) : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Swadaya No.11
RT/RW (RK) : 006/ 004
Desa ( Kelurahan ) : Tambakreja
Kecamatan : Cilacap Selatan
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 April 2017
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp.2.559.900,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 (Dua) Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KB. No. 822.2/381/2018 TGL. 18 MEI 2018
17. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun, 10 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun, 07 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH, SE.MM LELY WIDIASTUTI, A.Md.Keb

NIP. 19590326 198503 2 003 NIP. 19860818 201704 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Gatot Subroto No.26 Telp.(0282) 520474 Kode Pos 53223
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : DWI FEBRINA MALTHA , AMG
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : FITRIATIN, A.Md.Farm

2. N.I.P : 19790824 200601 2 023
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : Pengatur TK.I/ II.d
4. T.m.t Golongan (ruang ) : 01 Oktober 2018
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 24 Agustus 1979
6. Jenis Kelamin**) : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Sulawesi .B.VIII No. 59
RT/RW (RK) : 005/ 007
Desa ( Kelurahan ) : Gunungsimping
Kecamatan : Cilacap Tengah
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
9. T.M.T.Capeg : 01 April 2006
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP. dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II PNSD dpb II/ PNSD II / PNS
dpb.ins.Lain (Swasta) PNS dpk ins.Lain (Swasta) PNSD dpk.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( Pens.Peg.Negeri) dpk.
Jabatan semula )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 / 2015 G. Pokok Rp. ,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan struktural/Fungs. : Asisten Apotiker Terampil
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KP. No. 823.3/182/38/TAHUN 2018 TGL. 28 SEPTEMBER 2018
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun, 06 Bulan.
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun, 08 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
Uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Cilacap, 02 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan DKK Cilacap Pegawai Yang bersangkutan

RENI INDRIYANINGSIH, SE.MM FITRIATIN. A.Md.Farm

NIP. 19590326 198503 2 003 NIP. 19790824 200604 2 023
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah TK.I/II
- dpb. = diperbantukan; = dipekerjakan