PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Ngamprah
Telp. & Fax. (022) 6860528 e-mail disdikkbb@yahoo.co.id Kode Pos 40552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN SINDANGSARI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Bandung - Cianjur Km. 28 Desa Citatah Kec. Cipatat
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : DPPKAD
I. DATA PEGAWAI :
1 Nama Lengkap : Drs. ROSID MULYADI
2 NIP*) : 19601205 198204 1 001
3 Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 05 Desember 1960
4 Pangkat Golongan/Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
5 Jabatan : Guru Madya
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor- : Keputusan Presiden / 20 September 2019 /00096/KEP/AA/15001/19
terhitung mulai *)3 : 01/Oktober/2019
7 Jenis Kelamin : Laki – Laki
8 Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
9 Alamat lengkap : Kp Margaluyu
: Rt 01 Rw 11
: Desa Citatah
: Kec. Cipatat
: Kabupaten Bandung Barat
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb II/PNSP dpk. I/
PNSP. Dpk. II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/PNSD.I dpk. II
PNSD II/PNS dpb. Inst Lain (Swasta)/PNS dpk Inst.
lain (swasta) PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk Pusat**).
11 Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Seorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan daerah)Peg. Semen-
tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens.Peg. Negeri dpk
jabatan Semula).
12 Di gaji menurut PP.11/2003 dengan
-SK dari/Tgl/Nomor*) : Keputusan Presiden / 20 September 2019 /00096/KEP/AA/15001/19
-Gaji Pokok : Rp. 5.431.900
-Terhitung mulai berlaku : 01/Oktober/2019
13 Besarnya penghasilan : Rp. 5.595.300
14 Jabatan Struktural/Fungsional : Rp. 510.000
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 10.02
16 Masa Keja Golongan : 32 Tahun – 06 Bulan
17 Masa Kerja Keseluruhan : 37 Tahun – 07 Bulan
KETERANGAN :
*) 1. Imnstansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan kepegawaian secara
 langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pede daerah Tingkat I/II
dpb. I/II diperkejakan pada daerah Tingkat I/II
dpb. = diperbantukan, dpk.= dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Ngamprah
Telp. & Fax. (022) 6860528 e-mail disdikkbb@yahoo.co.id Kode Pos 40552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN SINDANGSARI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Bandung - Cianjur Km. 28 Desa Citatah Kec. Cipatat
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : DPPKAD
I. DATA PEGAWAI :
1 Nama Lengkap : ATE ETI ROHAETI, S.Pd.SD
2 NIP*) : 196304142007012012
3 Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 14 April 1963
4 Pangkat Golongan/Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
5 Jabatan : Guru Pertama/Guru Kelas
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor- : Bupati Bandung Barat/05 Juni 2017
terhitung mulai *)3 : 01 Juni 2017
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama/Kebangsaan : Islam
9 Alamat lengkap : Kp. Cimerang
: RT. 04/ RW. 12
: Desa Citatah
: Kecamatan Cipatat
: Kabupaten Bandung Barat
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb II/PNSP dpk. I/
PNSP. Dpk. II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/PNSD.I dpk. II
PNSD II/PNS dpb. Inst Lain (Swasta)/PNS dpk Inst.
lain (swasta) PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk Pusat**).
11 Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Seorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan daerah)Peg. Semen-
tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens.Peg. Negeri dpk
jabatan Semula).
12 Di gaji menurut PP.11/2003 dengan
-SK dari/Tgl/Nomor*) : Bupati Bandung Barat/822.3/1643-DISDIK/2019
-Gaji Pokok : Rp. 3.445.500
-Terhitung mulai berlaku : 01 Juni 2019
13 Besarnya penghasilan : Rp. 3.927.870
14 Jabatan Struktural/Fungsional : Rp. 327.000
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16 Masa Keja Golongan : 16 Tahun 00 Bulan
17 Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 00 Bulan
KETERANGAN :
*) 1. Imnstansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan kepegawaian secara
 langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pede daerah Tingkat I/II
dpb. I/II diperkejakan pada daerah Tingkat I/II
dpb. = diperbantukan, dpk.= dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Ngamprah
Telp. & Fax. (022) 6860528 e-mail disdikkbb@yahoo.co.id Kode Pos 40552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 2 GUNUNGMASIGIT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*)
PEMBUATAN DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 NIP*)
3 Tempat Tanggal Lahir
4 Pangkat Golongan/Ruang
5 Jabatan
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor-
terhitung mulai *)3
7 Jenis Kelamin
8 Agama/Kebangsaan
9 Alamat lengkap
10 Jenis Kepegawaian
11 Status Kepegawaian
12 Di gaji menurut PP.11/2003 dengan
-SK dari/Tgl/Nomor*)
-Gaji Pokok
-Terhitung mulai berlaku
13 Besarnya penghasilan
14 Jabatan Struktural/Fungsional : Rp. 389.000.-
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16 Masa Keja Golongan
17 Masa Kerja Keseluruhan
KETERANGAN :
: Kp. Rancamoyan Rt. 03 Rw. 14 Ds. Gunungmasigit
: DINAS PENDIDIKAN
: DPPKAD
:
: TETI HERAWATI RAFEI, S.Pd
: 132 026 832/19700302 199307 2 001
: Bandung, 02 Maret 1970
: Pembina/IVA
: Guru Kelas
: Gubernur/1 April 2013/823.4/Kep.388-BKD/2013
: 01 April 2013
: Wanita
: Islam/Indonesia
: Kp. Cibihbul
: RT 04 RW 11
: Desa Gunungmasigit
: Kecamatan Cipatat
: Kabupaten Bandung Barat
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb II/PNSP dpk. I/
PNSP. Dpk. II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/PNSD.I dpk. II
PNSD II/PNS dpb. Inst Lain (Swasta)/PNS dpk Inst.
lain (swasta) PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk Pusat**).
: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Seorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan daerah)Peg. Semen-
tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens.Peg. Negeri dpk
jabatan Semula).
: Bupati Bandung Barat/10-06-13/822.4/1803-DISDIKPORA/2013
: Rp. 3.411.200,-
: 01 Juli 2013
: 3.516.600,-
: 18 Tahun 00 Bulan
: 21 Tahun 02 Bulan
 *) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pede daerah Tingkat I/II
dpb. I/II diperkejakan pada daerah Tingkat I/II
dpb. = diperbantukan, dpk.= dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Ngamprah
Telp. & Fax. (022) 6860528 e-mail disdikkbb@yahoo.co.id Kode Pos 40552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 2 GUNUNGMASIGIT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Rancamoyan Rt. 03 Rw. 14 Ds. Gunungmasigit
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : DPPKAD
I. DATA PEGAWAI :
1 Nama Lengkap : SUHARDI S.Pd
2 NIP*) : 131468845/19620809 198503 1 016
3 Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 09 Agustus 1962
4 Pangkat Golongan/Ruang : Pembina IV/a
5 Jabatan : Guru Pembina
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor- : Tingkat /18-02-2010/ 823.4/Kep.-185-B/BKD/2010
terhitung mulai *)3 : 01 April 2010
7 Jenis Kelamin : Laki-laki
8 Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
9 Alamat lengkap : Kp Liunggunung
: Rt 01/16
: Desa. Gunungmasigit
: Kec. Cipatat
: Kab. Bandung Barat
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb II/PNSP dpk. I/
PNSP. Dpk. II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/PNSD.I dpk. II
PNSD II/PNS dpb. Inst Lain (Swasta)/PNS dpk Inst.
lain (swasta) PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk Pusat**).
 11 Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Seorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan daerah)Peg. Semen-
tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens.Peg. Negeri dpk
jabatan Semula).
12 Di gaji menurut PP.11/2003 dengan
-SK dari/Tgl/Nomor*) : 07-02-2014/822.3/01703-DISDIKPORA/2014
-Gaji Pokok : Rp. 3.743.700,-
-Terhitung mulai berlaku : 01 Maret 2014
13 Besarnya penghasilan : 4.581.600,-
14 Jabatan Struktural/Fungsional : Rp. 389.000,00-
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16 Masa Keja Golongan : 20 tahun 01 bulan
17 Masa Kerja Keseluruhan : 29 tahun 06 bulan
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pede daerah Tingkat I/II
dpb. I/II diperkejakan pada daerah Tingkat I/II
dpb. = diperbantukan, dpk.= dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA TANGAN
NO. NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI KE : PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
MASIH/TIDAK
DAPAT/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN SEKOLAH/KULIA
TUNJANGAN (Khusus Anak Angkat)
H
Rosid Mulyadi/Husnul
1 Ananda Maulana Al Rasyid Bandung, 23 – 01 – 2004 AK Khotimah L Ya MASIH -
Rosid Mulyadi/Husnul
2 Bandung, 23 – 09 - 2006 AK Khotimah P Ya MASIH -
Widya Putri Al Rasyid

C. SPECIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PA R A F

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja Cipatat, November 2019
 _______________________ Drs. ROSID MULYADI
NIP. NIP. 19601205 198204 1 001
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA TANGAN
NO. NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI KE : PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI

1 IING SOMANTRI Sumedang, 26-09-1958 Purn TNI AD - 1/22/1981 1 Rp. 2.700.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), K
- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), K
MASIH/TIDAK
DAPAT/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN SEKOLAH/KULIA
TUNJANGAN (Khusus Anak Angkat)
H
1 RANDI ARDIANSAH Bandung, 15-10-1999 AK Iing S / Ate Eti R Laki-laki Dapat MASIH

2 DIAZ NAUVAL P Bandung, 13-11-2007 AK Iing S / Ate Eti R Laki-laki Dapat MASIH

C. SPECIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PA RA F

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja Cipatat, November 2019
 Drs. ROSID MULYADI ATE ETI ROHAETI, S.Pd.SD
NIP. 19601205 198204 1 001 NIP. 19630414 200701 2 012
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA TANGAN
NO. NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTRI / SUAMI KE: PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI
1 YETI ROHAETI Bandung, 10 Desember 1972 IRT - 07 Juli 2008 1 -
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
MASIH/TIDAK
DAPAT/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN SEKOLAH/KULIA
TUNJANGAN (Khusus Anak Angkat)
H
1
2
3

C. SPECIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PA R A F

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja Cipatat, 13 Nopember 2019

________________________ SUHARDI S.Pd

 NIP. NIP. 19620809 198503 1 016

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA TANGAN
NO. NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI KE : PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI
1 - - - - - - -
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
MASIH/TIDAK
DAPAT/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN SEKOLAH/KULIA
TUNJANGAN (Khusus Anak Angkat)
H
1 - - - - - - - -
2
3

C. SPECIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PA R A F

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja Cipatat, 13 Nopember 2019
_________________________ TETI HERAWATI RAFEI, S.Pd
NIP. NIP. 19700302 199307 2 001