PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

Jl. Brigjen. KH. Samun No. 5 Telepon : (0254) 200123 Fax. (0254) 200520
SERANG
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA LENGKAP : Dinas Pendidikan Provinsi Banten

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Syech Nawawi Al-Bantani KPJB Serang-Banten
INSTANSI INDUK *)I : Pemerintah Provinsi Banten
JPEMBUAT DAFTAR GAJI : AGUNG PUJIATI

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. NIP *)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat Golongan :
5. Jabatan :
6. SK dari/Tanggal/Nomor :
- Terhitung mulai *)3 :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap :
: Kecamatan
Kel
Provinsi
Pejabat Negara PNSP/.Dpk.1/PNSP. Dpk II//PNSP.i/PNSD1 dpb
II/PNSP.i dpk II/PNSD II/PNS.dpb.Inst.lain
10 Jenis Kepegawaian :
(swasta)/PNS.dpk.Inst.lain(swasta)PNSD dpb.Pusat
PNSD.Dpk.Pusat CPNSD1
Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen..Uang Tunggu/Peg.Scorsing/Cuti
Luar Tanggungan.Negara (Perusahaan Daerah) Peg. Sementara
11. Status Kepegawaian :
(Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatn Semula
12. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan
a. SK dari/Tgl/Nomor *) :
b. Gaji Pikok : Rp
c. Terhitung mulai berlaku :
13 Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jumlah Struktur/Fungsional :
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung.
* 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
*) - dpb.I/II = diperbantukan kepada daerah Tingkat I/II
*) - dpk.I/II = dipekerjakan kepada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = dipekerjakan kepada daerah Tingkat I/II\
***) Coret yang tidak perlu .