Anda di halaman 1dari 1

 

Form model D.K

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 - 4233347
BANDUNG
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT


SMAN 2 BANJAR
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. DR. RADJIMAN NO. 6 BANDUNG
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DANI PERMADI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : AMAN BAYU AJI, S.Pd. M.Pd
2. N I P *)2 : 19800722 200604 1 009
3. Tempat/Tanggal lahir : Cilacap, 22 Juli 1980
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina / IV.a
5. Jabatan : Guru Madya
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : BKD/ 823/Kep.181-BKD/2021
- terhitung mulai *)3 : 01 April 2021
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
9. Alamat Lengkap : Dusun Cibodas
RT/RW : 017 / 04
Desa Cintaratu
Kecamatan : Lakbok
Kabupaten Ciamis
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNS/PNSP. dpb.I/PNSP dpb II/PNSP. dpk. I/PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II/ PNSD.I /PNSD.I dpp.II/PNSD. I
dpk.II/PNSD.II/PNS. Dpb.Inst. lain (Swasta)/PNS. Dpk.Inst. lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. dpk. Pusat. **)
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk
Jabatan semula )

12. Digaji menurut PP. No. 15 Tahun 2019


- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : KCD/ 822.III/1157/Cadisdik-Wil.XIII/2020
- Gaji Pokok : Rp. 3.628.900
- Terhitung mulai berlaku : 01 April 2020
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.551.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 (empat)
16. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 0 bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 15 tahun 10 bulan
KETERANGAN
*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang )
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai