KOP SURAT SATUAN PENDIDIKAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………………………

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ………………………... tanggal ……………………….. dan Berita Acara
Pemeriksaan Nomor : ……………………………. tanggal ………………………….., Pada hari ini ………… tanggal ……………
bulan ……………… tahun …………………………., yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK (PIHAK PERTAMA)

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PENYEDIA (PIHAK KEDUA)

Penyedia menyerahkan barang kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, dan Pejabat Penandatangan
Kontrak menyatakan telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi baik
sesuai dengan rincian berikut:
No Nama Barang Jumlah Dipesan Harga Satuan Jumlah Jumlah Jumlah Total harga
Diterima Rusak Sesuai

Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2022.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama Penyedia Untuk dan atas nama

CV. ………………………………………… ……………………………………………………
Pejabat Penandatangan Kontrak

………………………………………………………… …………………………………………………………
NIP. …………………………………………………