Form model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN

KOTA SUNGAI PENUH
ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. A.YANI Nomor 01 Sungai Penuh

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : OSMANTO

I.DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : AZWARMAN,SKM
2 N.I.P : 19700120 199703 1 002
3 Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Tk I, III/D
4 T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 April 2014
5 Tempat/ Tanggal lahir : Cimahi Tanggal, 20 Januari 1970
6 Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7 Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8 Alamat lengkap : Jln.
RT/RW / (RK) : 4
Desa/Kelurahan : Aur Duri
Kecamatan : Pondok Tinggi
Kab.Kodya : Sungai Penuh

9 T.M.T Capeg. : 01 Maret 1997

10 Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I
dbp.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II/PNS dpb.Inst.lain (swasta) PNS dpk. Inst lain (swasta)
PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11 Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah)/ Peg Sementara (Perusahaan Daerah)/ Peg.Bulanan
( Pens.Peg Negeri dbk. Jabatan Semula).

12 Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Rp 3,677,300

13 Besarnya Penghasilan : Rp 5,035,600
14 Jabatan Strukturil/Fungsi : Struktural
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( Tiga )
16 S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala III/D
17 Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 23 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sungai Penuh, Januari 2018

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan penyelamatan Pegawai Ybs
Kota Sungai Penuh

ASTRIA ASNAWI. SH.MM AZWARMAN,SKM

NIP : 19640801 199303 1 003 19700120 199703 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan

Form model D.K

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln.Jend. Sudirman Nomor 24 Sungai Penuh

INSTANSI INDUK *) : Departemen Kesehatan RI

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : TRIANA PUTRI SARI,SE/ RAPUAL

I.DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : ZAINUDDIN. SE
2 N.I.P : 19671008 199212 1 001
3 Pangkat/Golongan (ruang) : Penata IIII/C
4 T.m.t Golongan ( ruang ) : 1-Apr-10
5 Tempat/ Tanggal lahir : Lolo Gedang Tanggal, 08 Oktober 1967
6 Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7 Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8 Alamat lengkap : Jln.
RT/RW / (RK) : 1
Desa/Kelurahan : Pondok Siguang
Kecamatan : Keliling Danau
Kab.Kodya : Kerinci

9 T.M.T Capeg. : 01 Desember 1992

10 Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I
dbp.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II/PNS dpb.Inst.lain (swasta) PNS dpk. Inst lain (swasta)
PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11 Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah)/ Peg Sementara (Perusahaan Daerah)/ Peg.Bulanan (Pens.Peg Negeri
dbk. Jabatan Semula).

12 Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2012 Rp.2.837.500,-

13 Besarnya Penghasilan : Rp.4.067.602,-
14 Jabatan Strukturil/Fungsi : Struktural
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( Tiga )
16 S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala III/C
17 Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 4 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 2 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sungai Penuh, 28 Maret 2012

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai Ybs

( H.ZAMRIN,AMK,S.Pd) ZAINUDDIN. SE
NIP : 140 122 255 19671008 199212 1 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

ISTERI/SUAMI
No NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN PENGHASILAN/BL
KE

1 Sri Kurniati Ningsih Sungai Penuh -18-10-1969 IRT -24 Oktober 1994 I

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ MASIH/ PUTUSAN

SUDAH/BELUM
No NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK ISTERI KELA TIDAK TIDAK PENGADILAN
SUAMI KE MIN TUNJ KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH (KHUSUS A.1)

1 Rifqi Naufal Azri Sungai Penuh - 22 Maret 1996 Ak I Laki-Laki Dapat Belum Belum Masih

2 Alya Shaira Azri Kerinci - 21 Februari 2000 Ak I Perempuan Dapat Belum Belum Masih
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI