Form Model

D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JLSUTAN SYAHRIR,Gg. NATAL II NO.65,BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Y U L I A N A. A, S.Pd
2. N.I.P : 19650106 198911 2 005
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2010
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Kubing Tanggal : 06 Januari 1965
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Katolik / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Anggrek Gg. Delima No. 64
RT / RW : 11/03
Kelurahan / Desa : Ilir Kota
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 November 1989
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Tahun 2016 / Gaji Pokok Rp 4.078.100,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.242.800,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala
17. Masa kerja golongan : 21 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 27 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Ka.Cab.Din.Dikpora Kapuas

( J I D O N, S.Pd.) ( YULIANA. A, S.Pd )

NIP 19640612 198903 1 026 NIP 19650106 198911 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
 - dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR,Gg. NATAL II N0.65,BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : FILIUS ILUH A.Ma
2. N.I.P : 19560508 197910 1 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 08 Mei 1956
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Katolik/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Jend.Sudirman
RT / RW :III / 01
Kelurahan / Desa : Bunut
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Oktober 1979
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2015 / Gaji Pokok Rp 4.616.600,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.606.400,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala
17. Masa kerja golongan : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 36 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2015

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( S U P A R J A. S.Pd. SD ) ( FILIUS ILUH, A.Ma )

NIP. 19670530 199102 1 001 NIP. 19560508 197910 1 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
 - dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR,GG.NATAL II NO.65,BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : PADLON
2. N.I.P : 19571127 198102 2 003
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2005
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 27 November 1957
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.Bujang Malaka No.117
RT / RW : 016 / 06
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Februari 1981
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 4.616.600,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.761.900,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1(Satu) orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala
17. Masa kerja golongan : 29 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( YULIANA. A, S.Pd ) (PADLON )

NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19571127 198102 2 003

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
 - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR,GG.NATAL II NO.65 BERINGIN, SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : HJ. UTIN ZAINAB, A.Ma.Pd
2. N.I.P : 19660611 198807 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2010
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 11 Juni 1966
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. H.Agus Salim NO.09
RT / RW : 10 / 04
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Juli 1988
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 3.847.200,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.121.800,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No. 822.4/494/BKD.MUT
17. Masa kerja golongan : 20 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( YULIANA.A, S.Pd ) ( Hj. UTIN ZAINAB, A.Ma.Pd )

NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19660611 198807 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
 **) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYHRIR,GG.NATAL II NO.65 BERINGIN, SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ROSMIATY.MZ. A.Ma Pd
2. N.I.P : 19560505 197502 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2003
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 05 Mei 1956
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Mungguk Badang,Gg.Mandiri I No.15
RT / RW : 021 / 007
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Februari 1975
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th.2015/Gaji Pokok Rp 4.762.000,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.737.300,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala
17. Masa kerja golongan : 33 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 40 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2015

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( S U P A R J A, S.Pd. SD ) ( ROSMIATY.MZ, A.Ma.Pd )

NIP. 19670530 199102 1 01 NIP. 19560505 197502 2 001

Catatan :
 *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR GG. NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : KHATHARINA LINDA, A.Ma.Pd
2. N.I.P : 19571231 197702 2 012
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 APRIL 2005
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Penyalimau Hilir Tanggal : 31 Desember 1957
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Sutan Syahrir, Gg.Berkah No. 59
RT / RW : 20/VII
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Februari 1977
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 4.762.000,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.737.300,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala
17. Masa kerja golongan : 32 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 39 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( YULIANA.A, S.Pd ) (KHATHARINA LINDA, A.Ma.Pd )

NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19571231 197702 2 012
 Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYHRIR GG.NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUAPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : BONA KLARA, S.Pd
2. N.I.P : 19590616 198008 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2006
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 16 Juni 1959
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Katolik / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Pembangunan, Gg. Swadaya
RT / RW : 06 / II
Kelurahan / Desa : Bunut
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Agustus 1980
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2015 / Gaji Pokok Rp 4.616.600,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.606.400,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa kerja golongan : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2015

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( S U P A R J A, S.Pd. SD ) ( BONA KLARA, S.Pd )

NIP. 19670530 199102 1 001 NIP. 19590616 198008 2 001
 Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYHRIR GG.NATAL II NO.65 BERINGIN, SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : HASNIWATI S.Pd.I
2. N.I.P : 19610206 198108 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sekadau Tanggal : 06 Februari 1961
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Jend. Sudirman, Gg. Mandiri I. No.13
RT / RW : 21 / VII
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Agustus 1981
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 4.616.600,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 5.249.800,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 ( dua ) orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala No.822.4/ 473/BKD.MUT
17. Masa kerja golongan : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,

( YULIANA.A, S.Pd ) ( HASNIWATI, S.Pd.I )

 NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19610206 198108 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYHRIR,GG.NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DIDI AKHMADI, APBK
2. N.I.P : 19690822 199606 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur / II C
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2015
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 22 Agustus 1969
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Dr. Surono, Gg. Dosan No.17
RT / RW : IV/02
Kelurahan / Desa : Sei Sengkuang
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Juni 1996
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 2.723.700,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.259.200,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Penjaga SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga) orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No.822.2/347/BKD-MUT
17. Masa kerja golongan : 17 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 20 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,
 ( YULIANA.A, S.Pd ) ( DIDI AKHMADI, APBK )
NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19690822 199606 1 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR, GG.NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : LILIYOSA. A.Ma.Pd
2. N.I.P : 19590503 198210 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Entuma Tanggal : 03 Mei 1959
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Katolik / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Sutan Syahrir No.22
RT / RW : 17/06
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Oktober 1982
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 4.475.700,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.954.800,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( Satu ) Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala No. 822.4/853/BKD.MUT
17. Masa kerja golongan : 28 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,
 ( YULIANA.A, S.Pd ) ( LILIYOSA, A.Ma. Pd )
NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19590503 198210 2 004

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR,GG.NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NURHAEDAH , A.Ma
2. N.I.P : 19720318 199703 2 005
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tk. I / III.d
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2012
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Binuang Tanggal : 18 Maret 1972
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Langsat
RT / RW : 002/004
Kelurahan / Desa : Tanjung Sekayam
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1997
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp 3.565.000,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.267.400,00
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( Tiga ) Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No. 822.3/27/ BKD.MUT
17. Masa kerja golongan : 16 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Sanggau, 31 Desember 2016
Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,
 ( YULIANA.A, S.Pd ) ( NURHAEDAH, A.Ma )
NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19720318 199703 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR,GG.NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Hj. NURSYAMSU S.Sos
2. N.I.P : 19620406 198401 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina /IV.A
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2008
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Ketapang Tanggal : 06 April 1962
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.Ir. Juanda No.23
RT / RW : XIII
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 1984
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp. 4.093.300
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.475.700
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No.822.4/343/BKD-MUT
17. Masa kerja golongan : 26 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 32 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,
 ( YULIANA.A, S.Pd ) ( HJ. NURSYAMSU, S. Sos )
NIP 19650106 198911 2 005 NIP. 19620406 198401 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan Form Model
D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 10 SANGGAU

ALAMAT LENGKAP : JL.SUTAN SYAHRIR,GG.NATAL II NO.65 BERINGIN,SANGGAU

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN PEMBUAT DAF. GAJI : CABANG DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAPUAS
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : HARTINI
2. N.I.P : 19631118 198606 2 003
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina / IV.a
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2011
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sanggau Tanggal : 18 November 1963
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. H. Agus Salim No. 13 Beringin Sanggau
RT / RW : 11 / IV
Kelurahan / Desa : Beringin
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Juni 1986
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP dpb.I / PNSPdpb.II/PNSP dpk. I PNSP dpk. II / PNSD.I /
PNSD. Dpb. II/ PNSP dpk. II / PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah. Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg
Negeri dpb. Jabatan Semula).
12. Digaji menurut (PP / SK ) : PP No.30 / Th. 2016 / Gaji Pokok Rp. 4.206.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.237.300
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru SD
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK. BERKALA No. 822/4/473/BKD.MUT
17. Masa kerja golongan : 24 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 29 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia menggembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Sanggau, 31 Desember 2016

Mengetahui / Menyerahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi,
 ( YULIANA.A, S.Pd ) ( HARTINI )
NIP 19650106 198911 2 005 NIP 19631118 198606 2 003

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan