Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

PROVINSI KALIMANTAN UTARA
ALAMAT LENGKAP INSTASI : JALAN LANGSAT TANJUNG SELOR KALIMANTAN
UTARA
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : JUNIATI, A.Md
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : JAMI’AT DWI ELRIYONO, S.P.
2. N. I. P : 199208142020121011
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : III/a
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : III/a
5. Tempat / Tanggal Lahir : Balikpapan, 14 Agustus 1992
6. Jenis Kelamin **) : Pria
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : : Perum. Pondok Karya Agung No.
RBC. 33 RT. 17
: Sungainangka
: Balikpapan Selatan
: Balikpapan
: Kalimantan Timur

9. T.M.T C a p e g : 1 Desember 2020

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNS Daerah / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD I / PNSD I dpb.II / PNSD dpk.II /
PNSD II / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNSD dpb.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti
diluar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Per.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : 813/107/KEP/FU/2.1-BKD
13. Besarnya Penghasilan : 80% x Rp 2.579.400 = Rp 2.063.520
14. Jabatan Struktural / Fungsional : AHLI PERTAMA – PENYULUH PERTANIAN
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (SATU)
16. SK terakhir yang dimiliki : CPNS
17. Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Tanjung Selor , Februari 2021

Pegawai yang bersangkutan,

JUNIATI, A.Md JAMI’AT DWI ELRIYONO, S.P.

NIP. 19840607 201503 2 001 NIP. 199208142020121011

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
 dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
 dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
 dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL
TEMPAT ISTERI/SUAMI PENGHASILAN
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.K PEKERJAAN PERKAWINA
LAHIR KE PERBULAN
N
1. 19 Maret 1996 6471045903960004 2 Februari 2018 1 Rp 2.000.000
Ike Nuraini Balikpapan Pegawai Swasta

ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( a k ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( a a ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH / BELUM

DAPAT/ MASIH/ TIDAK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS
NO. NAMA ANAK TIDAK SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN KAWIN BEKERJA
TUNJ.
KE (KHUSUS Aa)
1.

2.

3.