Form Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas Semata

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Ngabang – Pontianak KM 15 Plasma II
INSTANSI INDUK : Dinas kesehatan Kab. Landak
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Badan Pengelola Keuangan Daerah Kab. Landak
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ANIK TRIWAHYUNI, A.Md.Keb

2. NIP : 19830925 201101 2 007
3. Pangkat/Golongan(ruang) : Penata Muda / III a
4. T.m.t. Golongan(ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 25 September 1983
6. Jenis Kelamin**) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Asmilion ARMED 16 RT 016/RW 006, Desa Hilir
Tengah Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2011
10. Status Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD dpb.I dpb.II/PNSD dpk.II/
PNSD II/ PNS dpb.inst lain(swasta) PNS dpk.inst lain
( swasta )/PNSD dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat.
11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara(Perusahaan Daerah )/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg.Bulanan
(Pens.Peg.Negri dpk.Jabatan semula )
12. Digaji menurut(PP/SK) : PP No. 25 Tahun 2010 G.Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Strukturil/Fungs : Bidan Pelaksana
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 orang
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : Nomor : / / BKPP-A
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Ngabang, 15 Mei 2019

Kepala Puskesmas Semata Pegawai yang bersangkutan

PIPIYANTI, S.Kep, Ners Anik Triwahyuni, A.Md.Keb

NIP . 19740105 200904 2 003 NIP . 19830925 201101 2 007

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs mendapat binaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpk. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk.= dipekerjakan.