Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA.
NAMA INSTANSI : UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN BADEAN 02 KEC. BANGSALSARI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : PERKEBUNAN WIDODAREN
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
BENDAHARAWAN/PEMBUAT GAJI : DINAS PENDIDIKAN
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : DONY EKO NURCAHYONO
2. N.I.P : 19860710 201903 1 008
3. Pangkat/Golongan (ruang ) : Penata Muda/III/a
4. T.M.T Golongan (ruang ) : 1 Maret 2019
5. Tempat/Tanggal lahir : Jember, 10 Juli 1986
6. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan
RT / RW ( RK ) : 002/007
Desa ( Kelurahan ) : Langkap
Kecamatan : Bangsalsari
Kabupaten / Kotamadya : Jember
9. T.M.T Capeg : 1 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP/dpb.I/PNSPdpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.Idpb.II/PNSD.
Dpk.II/PNSD.II/PNS dpb.inst.lain ( swasta ) PNS dpk inst.lain ( sawsta )/PNSD dpb Pusat/
PNSD dpk. Pusat.
11. Setatus Kepegawaian **) : Capeg/Peg.tap/MPR/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara ( Peru
sahaan Daerah )/Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri
dpk Jabatan semula.
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP/No.15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 1.965.360,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.965.360,00
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (Tiga)
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS, No. 813/1237/414/2019
17. Masa kerja golongan : 0 Th 0 BLN
Masa kerja keseluruhan : 0 Th 0 BLN
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Bangsalsari , 7 Mei 2019

KEPALA SDN BADEAN 02 Pegawai Yang Bersangkutan

NURUL HASAN, S.Pd.I DONY EKO NURCAHYONO, S.Pd

NIP. 19651102 198703 1 012 NIP. 19860710 201903 1 008

Catatan :

*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu.
. dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
. dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
. dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan