Anda di halaman 1dari 1

Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PROBOLINGGO


Alamat Lengkap Instansi : Jl. Basuki Rahmad No. 20 A Probolinggo
Instansi Induk*) : PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Probolinggo
DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : RAHAYU ENDANG PURWANTI, S.Pd
2.NIP : 196104131981112003
3.Perangkat/Golongan : Pembina ,IV/a
4.T.m.t Golongan (Ruang) : 01- 10 - 2006
5.Tempat/Tanggal Lahir : Malang
6.Jenis Kelamin : Perempuan
7.Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8.Alamat lengkap : Perum Asabri 351
RT/RW : 07/12
Desa (Kelurahan : Kanigaran
Kecamatan : Kanigaran
Kabupaten/Kota : Probolinggo
9.T.m.t. Capeg : 01 - 11 - 1981
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I / PNSP dpk
II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb inst.lain
(swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat)
11. Status Kepegawaian **) : Capeg./ Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk Jabatan Semula)
12.Digaji menurut PP/SK : PP No. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 5.000.000
13.Besarnya Penghasilan : Rp 4.997.600
14.Jabatan Struktural/Fungsi : Guru Madya
15.Jumlah keluarga tertanggung : 1 (Satu) Orang
16.SK. Terakhir yang dimiliki : IV/a
17.Masa kerja golongan : 32 Tahun 11 Bulan
18.Masa kerja keseluruhan : 38 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang dan bersedia mengembalian semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Probolinggo, 22 Juni 2020


Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

Drs. AGUS MUJIANTO, MM RAHAYU ENDANG PURWANTI, S.Pd


NIP.196104221982021002 NIP 196104131981112003

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada Daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan.

Anda mungkin juga menyukai