Form Model DK

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

JALAN LETNAN HARUN NO I TELP ( 0265 ) 322865
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Ir.H.Juanda Komplek Perkantoran
INSTANSI INDUK *) 1 : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI Tuti Daryati
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Imas Martiwi Puspitasari, S.IP
2. NIP *) 2 : 140 176 257
3. Tempat/Tanggal Lahir : Muaratewe, 02 September 1964
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda TK. l lll/B
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Wali Kota 17 Januari 2007 NO. 822.3/Kg
- terhitung mulai *) 3 : 1 Maret 2007
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
RT/RW : 04/16
Desa/Kelurahan : Sukamanah
Kecamatan : Cipedes
Kabupaten/Kotamadya :
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb II/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD. I dpb II/PNSD. I dpk
II/PNSD. II/PNS. dpb. Ins. Lain ( swasta )/PNS. dpk.
Ins. Lain ( swasta )/PNSD dpb. Pusat/PNSD. Dpk.
Pusat ** )
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.
Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah )/Peg. Sementara ( Perusahaan
Daerah )/Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan Semula ).
11. Digaji menurut PP. 15/85 dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor * ) 4 : Wali Kota 17 Januari 2007 NO. 822.3/Kg
- Gaji Pokok : Rp. 1.296.500
- Terhitung Mulai Berlaku : 1 Maret 2007
12. Besarnya Penghasilan : 1.567.200
13. Jabatan Struktural/Fungsional :
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :
15. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 01 bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 4 bulan

KETERANGAN :

*) 1 Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana Pegawaiybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang
bersangkutan
*) 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang )
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji
yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb, diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Form Model
DK

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

JALAN LETNAN HARUN NO I TELP ( 0265 ) 322865
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Ir.H.Juanda Komplek Perkantoran
INSTANSI INDUK *) 1 : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI YUSI MARTYA,SE
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. NIP *) 2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai *) 3 :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb

II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD. I dpb
II/PNSD. I dpk II/PNSD. II/PNS. dpb. Ins. Lain
( swasta )/PNS. dpk. Ins. Lain ( swasta )/PNSD
dpb. Pusat/PNSD. Dpk. Pusat ** )
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.
Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara
( Perusahaan Daerah )/Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah )/Peg. Bulanan ( Pens.
Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
11. Digaji menurut PP. 15/85
dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor * ) 4 :
- Gaji Pokok :
- Terhitung Mulai Berlaku :
12. Besarnya Penghasilan :
13. Jabatan Struktural/Fungsional :
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :
15. Masa Kerja Golongan :
16. Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :

*) 1 Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana Pegawaiybs. Mendapat

pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai
yang bersangkutan
*) 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang )
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan
pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb, diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
JALAN LETNAN HARUN NO I TELP ( 0265 ) 322865
TAS I K MALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Ir.H.Juanda Komplek Perkantoran
INSTANSI INDUK *) 1 :
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. NIP *) 2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai *) 3 :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
RT/RW/ ( RK ) :
Desa ( Kelurahan ) :
Kecamatan :
Kabupaten :
9. Jenis Kepegawaian : -Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb II/PNSP dpk
I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD. I dpb II/PNSD. I dpk II/PNSD.
II/PNS. dpb. Ins. Lain ( swasta )/PNS. dpk. Ins. Lain ( swasta
)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. Dpk. Pusat ** )
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.
Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah )/Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah )/Peg.
Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
11. Digaji menurut PP. no. 09 tahun 2007
- SK. Dari/Tgl/Nomor * ) 4 : Walikota Tasikmalaya, nomor 821. 1/Kep. 39?Kepeg/2007
Tanggal 11 Juli 2007
- Gaji Pokok :
- Terhitung Mulai Berlaku :
12. Besarnya Penghasilan :
13. Jabatan Struktural/Fungsional : -
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
15. Masa Kerja Golongan : tahun bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : tahun bulan

KETERANGAN :

*) 1 Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana Pegawaiybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang )
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb, diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Form Model DK

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

JALAN LETNAN HARUN NO I TELP ( 0265 ) 322865
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Ir.H.Juanda Komplek Perkantoran
INSTANSI INDUK *) 1 : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI Tuti Daryati
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Iwan Rahayu N, S.Sos
2. NIP *) 2 : 140 238 545
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 29 Mei 1969
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda, lll/C
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Wali Kota Tasikmalaya 17 Maret 2008 NO.
823/Kep.12-Kepeg/III/2008
- terhitung mulai *) 3 : 1 April 2008
6. Jenis Kelamin : Laki Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
RT/RW : 04/02
Desa/Kelurahan : Ciamis
Kecamatan : Ciamis
Kabupaten/Kotamadya : Ciamis
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb II/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD. I dpb II/PNSD. I dpk
II/PNSD. II/PNS. dpb. Ins. Lain ( swasta )/PNS. dpk.
Ins. Lain ( swasta )/PNSD dpb. Pusat/PNSD. Dpk.
Pusat ** )
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.
Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah )/Peg. Sementara ( Perusahaan
Daerah )/Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan Semula ).
11. Digaji menurut PP. 09/2007
dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor * ) 4 : Wali Kota Tasikmalaya 17 Maret 2008 NO.
823/Kep.12-Kepeg/III/2008
- Gaji Pokok : Rp. 1.529.100
- Terhitung Mulai Berlaku : 1 April 2008
12. Besarnya Penghasilan : 2.045.000
13. Jabatan Struktural/Fungsional :
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) orang
15. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 10 bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 10 bulan

KETERANGAN :

*) 1 Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana Pegawaiybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang
bersangkutan
*) 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang )
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji
yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb, diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

 JALAN LETNAN HARUN NO I TELP ( 0265 ) 322865
TAS I K MALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Ir.H.Juanda Komplek Perkantoran
INSTANSI INDUK *) 1 : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKA PRASETIAWATI
2. NIP *) 2 : 19800506 200801 2 009
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Mei 1980
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Pengatur Muda/IIa
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Walikota Tasikmalaya 02-06-2009
821.1/Kep.62/Kepeg/2009
- terhitung mulai *) 3 : 01 Juli 2009
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Perum Baitulmarhamah II, BlokF-1
RT/RW/ ( RK ) :013/007
Desa ( Kelurahan ) : Sukamanah
Kecamatan : Cipedes
Kabupaten : Tasikmalaya
9. Jenis Kepegawaian : -Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb II/PNSP dpk
I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD. I dpb II/PNSD. I dpk II/PNSD.
II/PNS. dpb. Ins. Lain ( swasta )/PNS. dpk. Ins. Lain ( swasta
)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. Dpk. Pusat ** )
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.
Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah )/Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah )/Peg.
Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
11. Digaji menurut PP. no. 09 tahun 2007
- SK. Dari/Tgl/Nomor * ) 4 : Walikota Tasikmalaya, nomor 821. 1/Kep. 39?Kepeg/2007
Tanggal 11 Juli 2007
- Gaji Pokok : Rp. 1.017.200,-
- Terhitung Mulai Berlaku : 01 Juli 2009
12. Besarnya Penghasilan : 1.480.000,-
13. Jabatan Struktural/Fungsional : -
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
15. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 08 bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 06 tahun 08 bulan

KETERANGAN :

*) 1 Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana Pegawaiybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang )
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb, diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Form Model DK

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA