SURAT PENGANTAR

Nomor : ......./.........../SMKG/V/2015

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kota Tasikmalaya
c.q Kasie SMK Dinas Pendidikan
Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

NO

ISI SURAT

BANYAKNYA

Permohonan Ijin Memimpin

1

mulai Tahun 2015-2016 di

SMK Galunggung
Kota Tasikmalaya

KETERANGAN

Disampaikan dengan hormat

1 (satu) set

untuk diterima dan diketahui

sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Mei 2015

Kepala
SMK Galunggung

RUSYANDI,S.Pd,MM
NIP. 19610619 198703 1 005

Bekasi, , .. 201.
Nomor
Perihal

: 00/.//II/2014
: Permohonan Ijin Memimpin

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi
c.q Kasie SMP Dinas Kabupaten Bekasi
Di
Bekasi
Dengan Hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Masa Kerja
Alamat Rumah

:
:
: .......
: 4 (empat) tahun
: .

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk berkenan memberikan Surat Ijin Memimpin
di:
SMP..
Jl. Raya Garon Barat Desa Setialaksana
Kecamatan Kabupaten Bekasi 17720
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan ijin memimpin dari sekolah bersangkutan ditunjukan kepada
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi.
2. Foto Copy Surat Keputusan Pemberian ijin Pendirian Sekolah
3. Biodata Kepala Sekolah
4. Foto Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah
5. Surat Pernyataan Kesediaan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
6. Surat Pernyataan melaksanakan proses belajar pada pagi hari
7. Foto Copy SK Penetapan Kepala Sekolah dari Yayasan yang menjadi induk dari
sekolah yang bersangkutan
8. Profil sekolah
9. Surat Rekomendasi dari pengawas
10. Foto Copy Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN)
11. Poto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan saya sangat berterima kasih atas
perhatiannya.
Hormat Kami
Kepala SMP..

Bekasi, ,.20
Nomor
Perihal

: 0/../../II/2014
: Permohonan Ijin Memimpin

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi
c.q Kasie SMP Dinas Kabupaten Bekasi
Di
Bekasi
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat edaran Kepala Dinas Pendidikan Kota Bekasi No. 421/5099-Dik 2
Tertanggal 19 September 2007, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Surat
Ijin Memimpin untuk Kepala SMP. dengan data sebagai berikut:
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Masa Kerja
Alamat Rumah

: ..
:
:
: 2 ( dua ) tahun
:

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua Yayasan ..

..

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

DAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama

: .

Tempat, Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Alamat Rumah

Jabatan

: .

Unit Kerja

: SMP

Alamat

: Jl. Raya Garon Barat Desa Setialaksana

Kec. ..Kabupaten Bekasi 17720

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk :

1. Menjunjung tinggi Pancasila dan UUD 1945
2. Senantiasa mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dengan
segala konsekuensinya dalam memangku tugas dan tanggungjawab yang
dibebankan kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran
penuh tanpa ada pemaksaan dari siapapun dan pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi,., 20.
Kepala Sekolah
SMP

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

PADA PAGI HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama

: .

Tempat, Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Alamat Rumah

Jabatan

: ....

Unit Kerja

: SMP

Alamat

: Jl. Raya Garon Barat Desa Setialaksana

Kec. . Kabupaten Bekasi 17720

Status Sekolah

: Swasta, Terakreditasi B

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk :

1. Melaksanakan kegiatan proses belajar mengajar pada pagi hari mulai pukul 07.00
sampai dengan 12.30 WIB
2. Kegiatan sekolah berlangusng selama 6 ( Enam hari) dalam seminggu yaitu Hari
Senin sampai hari Sabtu,
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 10 Februari 2014

Kepala Sekolah
SMP

SURAT PENEMPATAN
Nomor: 00/ . /./II/2014

PENGURUS YAYASAN PENDIDIKAN ..

Menimbang

: Surat Pengangkatan Kepala Sekolah Nomor 05 /YPS. ..

Kep/I/2014 atas nama ..

Membaca

: Keputusan Rapat Musyawarah Ketua Yayasan Pendidikan ..

tanggal 01 Januari 2014, perihal Formasi Kepala Sekolah SMP
Tahun Pelajaran 2013-2014

Menempatkan

: Sdr. ..
Sebagai Pj. Kepala Sekolah di SMP.............. Kec
Terhitung mulai tanggal 06 Januari 2014

Demikian Surat Penempatan ini dibuat, semoga saudara dapat menerima dan
melaksanakan tugas saudara dengan baik.

Bekasi, 10 Februari 2014

Ketua Yayasan

.....

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.

Kepala divisi Pendidikan

Kepala Jenjang SMP
BMPS Kab. Bekasi
Ketua Sub rayon 05
Arsif

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengawas Pembina SMP Dinas Pendidikan
Kabupaten Bekasi menerangkan :
Nama

NUPTK

: 7341 7606 6320 0003

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMP ..

Induk Unit Kerja/Yayasan

: Yayasan Pendidikan dan Sosial ..

Berdasarkan hasil verifikasi: Izin Operasional, Profil Sekolah, SK Pengangkatan

Kepala Sekolah dan Surat Usulan Izin Memimpin yang diketahui Oleh Yayasan
penyelenggara Satuan Pendidikannya, nama Tersebut:
DAPAT / BELUM
Memenuhi Syarat untuk diterbitkan Surat Keputusan Izin Memimpin pada sekolah
tersebut
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan.

Bekasi, ......... februari 2014

Pengawas Pembina

.
NIP: 195706131981031005

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Masa Kerja
Alamat Rumah
Telepon Seluler
Alamat email
Status
Pekerjaan

( CONTOH )
BIODATA KEPALA SEKOLAH
:
: Laki-Laki
: Bekasi, , Oktober ,
: S-1
: 7 ( Tujuh ) tahun
: Kp. ,Barat RT. 003/001
Desa Setia Kec. Tabang , Bekasi 17720
:
:
: Kawin
: Guru ( Struktural : Pj. Kepala Sekolah)

Alamat Pekerjaan

Telepon Sekolah
NUPTK

: 021
: 7341*********

1. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
1
SD/MI
2
SMP/MTs
3
SMA/MA
Perguruan Tinggi
4
( D2)
Perguruan Tinggi
5
(S-1)
2. Riwayat Pekerjaan
No
Tempat
1 MI Al-Athfal
2 MTs. Fatahillah
3 Koordinator SMPT
4 SMA Fatahillah
5 SMK Adhi Karya
6 SMP Ruhama

Jurusan
IPS

Ijasah Tahun
1996
1999
2002

PAI

2006

PAI

2010

Masa Kerja
10 Tahun
5 Tahun
9 Tahun
4 Tahun
7 Tahun
Mulai 06 Januari 2014

Tempat
MI
MTs.
MA ..
STAI .
STAI

..

Keterangan
Berijazah
Berijazah
Berijazah
Berijazah
Berijazah

Tugas
Guru Mapel
Guru Mapel IPA Biologi
Guru Mapel PAI
Guru Mapel Sosiologi & Antropologi
Guru Mapel IPA Biologi
Pj. Kepala Sekolah

3. Pelatihan / Seminar yang pernah diikuti antara lain:

No
Nama Pelatihan
Tahun
Penyelenggara
Pelatihan Penelitian Tindakan
1
2008 Yayasan SR
Kelas
Seminar Sertifikasi Guru Dalam
2
2008 Departemen Agama Kab. Bekasi
Jabatan
3 Seminar Nasional Pendidikan
2009
Departemen Agama Kab. Bekasi
Pelatihan Program Internet
4
2009
PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk
Sebagai Sarana Syiar Digital
Program Pelatihan Dan
5 Pemantapan Kualitas Tenaga
2010
Departemen Agama Kab. Bekasi
Pendidik
Seminar Pendidikan Se-Kabupaten
6
2010
Dinas Pendidikan Kab. Bekasi
Bekasi
7 Pemantapan Guru Mata Pelajaran
2011 Dinas Pendidikan Kab. Bekasi
Kementerian Pendidikan Kebudayaan
8 Pembinaan SMPT
2012
Direktorat Pembinaan SMP
9 Pembinaan Guru Pamong
2013 Dinas Pendidikan Jawa Barat
Bekasi, 10 Februari 2014
Kepala SMP