Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • DokTunKeluarga

    Diunggah oleh

    BRATANA SATU
    37 tayangan14 halaman
    Dokumen ini berisi 4 lembar surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga dari 4 pegawai SDN Bratan I No. 71 di Surakarta. Surat keterangan ini berisi data personal pegawai seperti nama, NIP, pangkat, masa kerja, dan jumlah keluarga yang ditanggung untuk tujuan pembayaran tunjangan.

    Deskripsi Asli:

    CONTOH

    Judul Asli

    Form Model D

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi 4 lembar surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga dari 4 pegawai SDN Bratan I No. 71 di Surakarta. Surat keterangan ini berisi data personal pegawai seperti nama, NIP, pangkat, masa kerja, dan jumlah keluarga yang ditanggung untuk tujuan pembayaran tunjangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    37 tayangan14 halaman

    DokTunKeluarga

    Diunggah oleh

    BRATANA SATU
    Dokumen ini berisi 4 lembar surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga dari 4 pegawai SDN Bratan I No. 71 di Surakarta. Surat keterangan ini berisi data personal pegawai seperti nama, NIP, pangkat, masa kerja, dan jumlah keluarga yang ditanggung untuk tujuan pembayaran tunjangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 14

    Form model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Marfauzi, S.Pd., M.Pd.
    2. N I P : 19661127 199003 2 007
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina Tk. I/ IVB
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 10 Januari 2012
    5. Tempat/tanggal lahir : SUKOHARJO tgl. 27 November 1966
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : CANGAKAN
    : RT/RW (RK) : 4/ 3
    : Desa ( Kelurahan ) : WIROGUNAN
    : Kecamatan : GATAK
    : Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Maret 1990
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.250.600,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.5.001.900,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :2
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 23 Tahun: 7 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 29 Tahun: 9 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Marfauzi, S.Pd., M.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19661127 199003 2 007
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Siti Fatimah, S.Pd.
    2. N I P : 19600510 197911 2 006
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2004
    5. Tempat/tanggal lahir : YOGYAKARTA tgl. 5 Oktober 1960
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : SONGGALAN
    : RT/RW (RK) :2/3
    : Desa ( Kelurahan ) : PAJANG
    : Kecamatan : LAWEYAN
    : Kabupaten/Kota : SURAKARTA
    9. T.M.T. Capeg. : 1 November 1979
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.762.000,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.5.238.300,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :1
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 34 Tahun: 3 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 39 Tahun: 3 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Siti Fatimah, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19600510 197911 2 006
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Sri Endang Wahyuni, S.Pd.
    2. N I P : 19630301 199102 2 002
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2014
    5. Tempat/tanggal lahir : KARANGANYAR tgl.1 Maret 1963
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : JANTIREJO
    : RT/RW (RK) : 3 / 14
    : Desa ( Kelurahan ) : SONDAKAN
    : Kecamatan : LAWEYAN
    : Kabupaten/Kota : SURAKARTA
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Februari 1991
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.078.100,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.561.200,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :1
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 22 Tahun: 10 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 26 Tahun: 8 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Sri Endang Wahyuni, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19630301 199102 2 002
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Wiwik Nurul Hayati, S.Pd., M.Pd
    2. N I P : 19600823 197911 2 007
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2001
    5. Tempat/tanggal lahir : SURAKARTA tgl.23 Agustus 1960
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : Jl. Serayu 2 No.19
    : RT/RW (RK) : 3 / 14
    : Desa ( Kelurahan ) : SEMANGGI
    : Kecamatan : PASAR KLIWON
    : Kabupaten/Kota : SURAKARTA
    9. T.M.T. Capeg. : 1 November 1979
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.762.000,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.737.300,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :0
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 34 Tahun: 3 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 39 Tahun: 3 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Wiwik Nurul Hayati, S.Pd., M.Pd


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19600823 197911 2 007
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Benediktus Budianto, S.Pd.
    2. N I P : 19590424 198304 1 001
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2004
    5. Tempat/tanggal lahir : SURAKARTA tgl.24 April 1959
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Katholik / Indonesia
    8. Alamat lengkap : KARANGASEM
    : RT/RW (RK) :3/9
    : Desa ( Kelurahan ) : KARANGASEM
    : Kecamatan : LAWEYAN
    : Kabupaten/Kota : SURAKARTA
    9. T.M.T. Capeg. : 1 April 1983
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.616.600,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.606.400,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :0
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 16 Tahun: 0 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 35 Tahun: 8 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Benediktus Budianto, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19590424 198304 1 001
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Sudioro, S.Pd.
    2. N I P : 19680614 200604 1 009
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk.1/III.b
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2017
    5. Tempat/tanggal lahir : SURAKARTA tgl. 14 Juni 1968
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : Jl. AbIOSO 3 Dk Nungso
    : RT/RW (RK) : 2/ 5
    : Desa ( Kelurahan ) : MANANG
    : Kecamatan : GROGOL
    : Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
    9. T.M.T. Capeg. :1 April 2006
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.3.601.400,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.167.500,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :2
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 20 Tahun: 8 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 22 Tahun: 4 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Sudioro, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19680614 200604 1 009
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Kristina Ermiyanti, S.Pd
    2. N I P : 19740802 199903 2 005
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2012
    5. Tempat/tanggal lahir : SLEMAN tgl.8 Februari 1974
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : GAMBIRAN
    : RT/RW (RK) : 1 / 14
    : Desa ( Kelurahan ) : MAKAMHAJI
    : Kecamatan : KARTASURA
    : Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
    9. T.M.T. Capeg. :1 Maret 1999
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.3.715.800,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.81.100,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :2
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 17 Tahun: 9 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 19 Tahun: 9 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Kristina Ermiyanti, S.Pd


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19740802 199903 2 005
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Nur Bakdiyah, S.Pd
    2. N I P : 19640421 199203 2 007
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2012
    5. Tempat/tanggal lahir : SURAKARTA tgl.21 April 1964
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : DISTRIKAN
    : RT/RW (RK) : 4/ 11
    : Desa ( Kelurahan ) : NUSUKAN
    : Kecamatan : BANJARSARI
    : Kabupaten/Kota : SURAKARTA
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Maret1992
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.3.953.600,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.400.038,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :1
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 21 Tahun: 3 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 26 Tahun: 3 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Nur Bakdiyah, S.Pd


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19640421 199203 2 007
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Walidi, S.Pd.
    2. N I P : 19680421 200501 1 004
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk.1/III.b
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
    5. Tempat/tanggal lahir : SUKOHARJO tgl.21 April 1968
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : BERAN
    : RT/RW (RK) : 4/ 2
    : Desa ( Kelurahan ) : GEDANGAN
    : Kecamatan : GROGOL
    : Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Januari 2005
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.3.281.500,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.3.713.600,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :1
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : Tahun: bulan
    Masa kerja keseluruhan : Tahun: bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Walidi, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19680421 200501 1 004
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Sumarni, S.Pd.SD
    2. N I P : 19630519 198508 2 002
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2006
    5. Tempat/tanggal lahir : SUKOHARJO tgl.19 Mei 1963
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : BANGAKAN
    : RT/RW (RK) : 1/ 2
    : Desa ( Kelurahan ) : LUWANG
    : Kecamatan : GATAK
    : Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Maret 1992
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.475.700,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.5.107.800,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :2
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 28 Tahun: 5 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 33 Tahun: 5 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Sumarni, S.Pd.SD


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19630519 198508 2 002
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Widodo Suanrko, S.PdK
    2. N I P : 19620301 198208 1 001
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina / IVA
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2017
    5. Tempat/tanggal lahir : KARANGANYAR tgl.1 Maret 1962
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Kristen / Indonesia
    8. Alamat lengkap : Kayangan
    : RT/RW (RK) : 1/ 4
    : Desa ( Kelurahan ) : Bejen
    : Kecamatan : Karanganyar
    : Kabupaten/Kota : Karanganyar
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Agustus 1982
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.616.600,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.900.000,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :1
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 28 Tahun: 0 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 36 Tahun: 9 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Widodo Suanrko, S.PdK


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19620301 198208 1 001
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Andi Sri Neno Wati, S.Pd.
    2. N I P : 19680828 198803 2 011
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk.1/III.d
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
    5. Tempat/tanggal lahir : MAKASAR tgl.28 Agustus 1958
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : BLULUKAN
    : RT/RW (RK) : 2/ 5
    : Desa ( Kelurahan ) : BLULUKAN
    : Kecamatan : COLOMADU
    : Kabupaten/Kota : Karanganyar
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Maret 1988
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.4.024.700,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.4.024.700,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :0
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 24 Tahun: 0 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 30 Tahun: 9 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Andi Sri Neno Wati, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19680828 198803 2 011
    Form model D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
    Kota Surakarta Kode Pos 57146

    INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA


    BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : Dasuki, S.Pd.
    2. N I P : 19680202 200008 1002
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda TK. I/III.B
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 April 2017
    5. Tempat/tanggal lahir : SUKOHARJO tgl. 2 Februari 1968
    6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : MUPUSAN
    : RT/RW (RK) : 3/ 5
    : Desa ( Kelurahan ) : PONDOK
    : Kecamatan : GROGOL
    : Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
    9. T.M.T. Capeg. : 1 Agustus 2000
    10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSp dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
    PNSP dpk. II / PNSD.I / PNSDI dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNS dpb ins. Lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta) PNSD dpb Pusat /
    PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian**) : Capek/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok RP.3.084.200,00
    13. Besarnya penghasilan : RP.3.646.200,00
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
    15. Jumlah keluarga tertanggung :2
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
    17. Masa kerja golongan : 11 Tahun: 8 bulan
    Masa kerja keseluruhan : 17 Tahun: 6 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/Mengesyahkan Surakarta, 2 Januari 2019


    Kepala Instansi/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Marfauzi, S.Pd., M.Pd. Dasuki, S.Pd.


    NIP. 19661127 199003 2 007 NIP. 19680202 200008 1002

    Anda mungkin juga menyukai