PEMERINTAH KOTA BONTANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

MODEL : FIP - 02 (PEGAWAI NEGERI SIPIL)

Pasfoto
Pasfoto Terbaru3X4
Ukuran
Ukuran 3X4
1 Lembar
1 Lembar

NIP : 198309182008032004
NAMA : MAIMUNAH, S.Pd
UNIT KERJA : SMP NEGERI 6 BONTANG
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN KOTA BONTANG
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR ISIAN
APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

I DATA UTAMA
1 NIP BARU
2 : 1 9 8 3 0 9 1 8 2 0 0 8 0 3 2 0 0 4
2 NIP LAMA 5 5 0 0 4 2 3 9 2
3 NAMA : MAIMUNAH
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : - GELAR BELAKANG S.Pd
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi KALIMANTAN TIMUR Kab/Kota BONTANG
6 TANGGAL LAHIR : 1 8 0 9 8 3
7 AGAMA : 01. ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01. Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01. Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL : maimunahasan1983@gmail.com
11 ALAMAT : JL. KS. TUBUN RT. 29 Gang Koi 1, KEL. Tjg. LAUT INDAH, Kec. BONTANG SELATAN
Kode Pos 7 5 3 2 2
12 NO TELP/HP : 081250714004
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1. PNS Daerah Kota Bontang 2. Lainnya, Sebutkan :
14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,
: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 TMT CPNS : 0 1 0 3 0 8 TMT PNS 0 1 0 5 0 9

16 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3
17 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
07. S.1
07. S.1 08. S.2
08. S.2 09. S.3
09. S.3
18 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
19 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
Tahun 2 0 0 7

II POSISI DAN JABATAN

1 Instansi Induk : Kota Bontang
2 Unit Organisasi : SMP NEGERI 6 BONTANG
3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04. Fungsional Umum
4 Nama Jabatan Struktural : -
5 Eselon : - TMT ESELON -
6 Nama Jab. Fung Tertentu : - TMT Jafung -
7 Nama Jab.Fung. Umum : GURU TMT Jafung.Umum 1 5 0 2 1 0
8 Gol.Ruang Awal : 3 A TMT Gol. 0 1 0 3 0 8
9 Gol. Ruang Akhir: 3 D TMT Gol. 0 1 0 4 2 0
10 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.518.100,- Masa Kerja th 1 2 bl 0 1

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG P 0 5 7 0 5 8

2 No SERI KARIS/KARSU 1 6 8 3 3 7 L L

3 No.Akte Kelahiran 92/I/DISP/II/1999 Tanggal 16 FEBRUARI 1999

4 No. ASKES 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0
6 5 6
5 No. TASPEN 5 5 0 0 4 2 3 9 2

6 No. NPWP 88.924.066.9-724.000 Tanggal 19 FEBRUARI 2010

7 No. KTP 6474025809830004 Tanggal 13 MEI 2012

8 GOLONGAN DARAH A

1
IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN
GOLONGAN TMT
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1 III A 1 MARET 2008 0 0 813.3/34/BKD.02 08/P.NIP-55/III/2008
24 MARET 2008 19 MARET 2008
2 III A 1 MEI 2009 1 2 821.13/53/BKD.02 -
20 APRIL 2009 -
3 III B 1 OKTOBER 2010 2 7 823.3/187/BKD.02 IG - 26474000512
30 SEPTEMBER 1983 29 SEPTEMBER 2010
4 III C 1 APRIL 2013 5 1 823/77/BKD.02 IG - 26474000322
13 MARET 2013 18 FEBRUARI 2013
5 823/14/BKPSDM.02 IG-26474000009
III D 1-Apr-20 12 1 27 Januari 2020 20 Januari 2020
6

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama
TK Fakultas/Prodi/Jurusan Tgl/Bulan/Tahun KepSek/Ketua/
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Pddkan /Konsentrasi/Minat No.Ijazah Lulus Direktur/Dekan/
Rektor
1 MI DDI BONTANG SD - E.IV/q/MI-3/ 22 MEI 1995 M. ANAS
099/1995
2 MTs DDI BONTANG SLTP - E.IV/q/MTs.393/ 29 MEI 1998 AGUSSALAM
842/1998 RIDHA, BA

3 SMK NEGERI 1 BONTANG SLTA KIMIA/KIMIA INDUSTRI 26 Mk 0346722 18 JUNI 2001 H.HARIYADI, S.H
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 UNIVERSITAS MULAWARMAN S.1 FKIP/P. MIPA/P. MATEMATIKA 2 MEI 2007 Prof. Dr.Ichrar
111/H17.5/S1/ Asbar M.Si
9 S.2 2007
10 S.3
Profesi
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN
No. Nama Jabatan Eselon SKPD No SK Tanggal TMT
1 - - - - - -

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam

1 - - - -

2
VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : HASAN. T
Gelar Depan : - Gelar Belakang -
2 Tempat Lahir : - Tanggal Lahir 0 1 0 2 5 3
3 Agama : ISLAM
4 email : -
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON : -
8 Alamat : -

B IBU KANDUNG
1 Nama : Hj. MARI. R
Gelar Depan : - Gelar Belakang -
2 Tempat Lahir : PINRANG Tanggal Lahir 1 5 0 9 5 8
3 Agama : ISLAM
4 email : -
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON : 08125848671
8 Alamat : JL. KS. TUBUN RT.28 Kel. Tjg. LAUT INDAH Kec. BONTANG SELATAN

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : JUMARDIN
2 Gelar Depan : - Gelar Belakang -
3 Tempat Lahir : WAJO Tanggal Lahir 1 6 0 8 7 8
4 Agama : ISLAM
5 email : -
6 Alamat : JL. KS. TUBUN RT.29 Gang KOI 1, Kel. Tjg. LAUT INDAH Kec. BONTANG SELATAN

7 NO HP/TELPON : 081250311407
8 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda (Meninggal)
9 Akte Perceraian Nomor - Tanggal -
10 Akte Kelahiran : Nomor AL. 777.0058960 Tanggal 1 6 0 1 1 2
11 Akte Meninggal : Nomor - Tanggal -
12 NPWP : Nomor 58.556.649.0-724.000 Tanggal 1 5 1 2 0 8
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : -
14 NIP Suami/Isteri Anda -

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1. AHMAD FADHIL BONTANG 4 APRIL 2009 LAKI-LAKI SD -

2. CHAYRA AERYLIN SALSABILA BONTANG 7 APRIL 2013 PEREMPUAN SD -

3. AFIZAH KHAIRINA SALSABILA BONTANG 22-Dec-20 PEREMPUAN - -

( Sambungan Data Anak )

Status Status Hidup Status Anak
No. Agama No. Akta Kelahiran Tanggal Akta
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12
1. ISLAM - HIDUP AK AL 7770010631 20 MEI 2009

2 ISLAM - HIDUP AK AL. 7770017782 18 APRIL 2013

3 ISLAM - HIDUP AK AL.7770102359 31 JANUARI 2018

10

3
IX RIWAYAT KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1. - - - - -

2.

2.

4.

5.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
No Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan
Surat Keputusan Keputusan
1 2 3 4

1. Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya X 108/TK/TAHUN 2018 18 September PRESIDEN RI JOKO WIDODO
Tahun 2018

2.

4.

5.

XI CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Bontang, 31 Agustus 2020

Atasan Langsung PNS yang mengisi
Kepala SMP Negeri 6 Bontang

Nama : Drs. MUKONO, M.Pd Nama : MAIMUNAH, S.Pd

NIP : 196707062006041017 NIP : 198309182008032004