BUP

BATAS USIA PENSIUN TMT :

... - - 20

USUL PENSIUN

NAMA :
NIP :
PANGKAT, GOL/RUANG :
UNIT KERJA :
INSTANSI :
NO. TLP/HP :

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

TAHUN 20.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 LEMBAR PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
USUL BATAS USIA PENSIUN (BUP)
TMT PENSIUN
BUP :

NAMA : ..
NIP : .
NO. TLP/HP : .
UNIT KERJA : ....

I II III

1 Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar)

2 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
3 Surat Permohonan Pensiun BUP
4 Fc. Konversi NIP dilegalisir BKD/BKPSDM
5 Fc. Karpeg dilegalisir BKD/BKPSDM
6 Fc. SK CPNS dilegalisir BKD/BKPSDM
7 Fc. SK PNS dilegalisir BKD/BKPSDM
8 Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir BKD/BKPSDM
9 Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir BKD/BKPSDM
10 Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA setempat
11 Daftar Susunan Keluarga
12 Fc. Kartu Keluarga dilegalisir Disdukcapil
13 Fc. Akta Kelahiran Anak Tertanggung dilegalisir Disdukcapil
14 Surat Keterangan Anak Masih Kuliah dari Kampus
15 Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
16 Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara
17 Daftar Riwayat Pekerjaan
18 Fc. Ijazah Terakhir dilegalisir
19 Fc. Akta Cerai / Surat Keterangan Kematian Istri - Suami (jika ada) dilegalisir
20 Fc. KTP (Suami dan Istri) dilegalisir
21 Fc. SK Berkala / KGB Terakhir dilegalisir
22 Fc. Perincian / Struk Gaji Terakhir dilegalisir
23 Fc. Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) dilegalisir BKD/BKPSDM
24 Fc. SKP 2 Tahun Terakhir dilegalisir
25 Dokumen pendukung lainnya

CATATAN
CATATAN
BKPSDM

III - Pemeriksa BKPSDM II - Pemeriksa SKPD/Dinas

( .) ( .)
KET.
I = PNS yang akan pensiun
II = Pemeriksa SKPD/Dinas
III = Pemeriksa BKPSDM
> Lampirkan surat permohonan dan pengantar dari Dinas/Instansi .
> Berkas disusun sesuai urutan persyaratan, dokumen pendukung lainnya disimpan pada urutan terakhir.
> Berkas Rangkap 3 dengan ketentuan Warna Map = usul BUP (Hijau), usul MD (Kuning), APS (Merah)

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN ANAK LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PROPINSI : JAWA BARAT KEPEGAWAIAN NEGARA
KABUPATEN : PANGANDARAN NOMOR : 14 TAHUN 2003
UNIT KERJA : . TANGGAL : 21 APRIL 2003
PEMBAYARAN : BPKD
BUP : tahun

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : B. ANAK-ANAK
B. NIP : ANAK ANAK
NO NAMA TGL. LAHIR AK NAMA AYAH / IBU KET
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TIRI ANGKAT
D. JABATAN/PEKERJAAN :
E. PANGKAT/GOL. RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN TMT :
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM : TAHUN BULAN DARI : 3. ALAMAT
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D : A. SEKARANG DUSUN .. RT RW DESA ..
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : TAHUN : KECAMATAN . KABUPATEN .
K. PENGANGKATAN PERTAMA LULUS B. SESUDAH PENSIUN DUSUN .. RT RW DESA ..
L. MULAI MASUK PNS (TMT) : KECAMATAN . KABUPATEN .
M. DIUSULKAN KP PENGABDIAN :
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
2. KETERANGAN KELUARGA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
A. ISTERI/SUAMI MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTERI KE

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

Mengetahui PARIGI, .. 20.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN PANGANDARAN

... .
DIISI DENGAN HURUF CETAK
NIP. NIP. ..
Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017
BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 KOP DINAS / BADAN / KECAMATAN *

.., . 20 .
Nomor :
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : 3 (tiga) berkas Yth. Bapak Bupati Pangandaran
Perihal : Pengajuan Pensiun BUP Melalui
An. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran
di
Parigi

Bersama ini disampaikan dengan hormat, surat beserta warkah-warkah kelengkapan yang
berisi permohonan pensiun Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :
b. NIP :
c. Nomor Seri Karpeg :
d. Tempat Tanggal Lahir :
e. Pangkat, Gol./Ruang :
f. Jabatan :
g. Unit Kerja :
h. Instansi :
i. Masa Kerja :
j. TMT Pensiun :

Menurut pengamatan kami persyaratan sebagaimana ditentukan dalam peraturan perundang-

undangan yang berlaku telah terpenuhi, maka kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan
tersebut.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat kiranya Surat Keputusan
Pensiunnya dapat diterbitkan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

KEPALA DINAS/BADAN/CAMAT* ..
KABUPATEN PANGANDARAN

.
NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 .., . 20 .

Kepada
Yth Bapak Bupati Pangandaran
Melalui
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran
di
Parigi

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama :
b. NIP :
c. Nomor Seri Karpeg :
d. Tempat Tanggal Lahir :
e. Unit Kerja :
f. Instansi :
g. Pangkat, Gol./Ruang :
h. Jabatan :
i. Alamat rumah sekarang :
j. Alamat rumah sesudah pensiun :
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai akhir bulan karena telah mencapai Batas Usia Pensiun (BUP)
yaitu usia tahun dengan masa kerja pensiun tahun bulan..
2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar);
b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
c. Surat Permohonan Pensiun BUP;
d. Fc. Konversi NIP dilegalisir;
e. Fc. Karpeg dilegalisir;
f. Fc. SK CPNS dilegalisir;
g. Fc. SK PNS dilegalisir;
h. Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir;
i. Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir;
j. Fc. Surat Nikah dilegalisir;
k. Daftar Susunan Keluarga;
l. Fc. Kartu Keluarga dilegalisir;
m. Fc. Akta Kelahiran Anak Tertanggung dilegalisir;
n. Surat Keterangan Anak Masih Kuliah dari Kampus;
o. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin;
p. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara;
q. Daftar Riwayat Pekerjaan;
r. Fc. Ijazah Terakhir dilegalisir;
s. Fc. Akta Cerai / Keterangan Kematian (jika pernah bercerai/ditinggal mati) dilegalisir;
t. Fc. KTP (Suami dan Istri) dilegalisir;
u. Fc. SK Berkala / KGB Terakhir dilegalisir;
v. Fc. Perincian / Struk Gaji Terakhir dilegalisir;
w. Fc. Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) dilegalisir;
x. Fc. SKP 2 Tahun Terakhir dilegalisir;
y. Dokumen pendukung lainnya.
3. Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas
(MPP/UBT) selama . bulan, mulai awal bulan .............................. s/d ........................... / tidak akan
menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas (MPP/UBT).
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA
KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE.1.16/DJA/L.O/3/1980
NO.SE/48/80

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Alamat Rumah :

SUSUNAN KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL

NO NAMA KET.
KELUARGA LAHIR / SEKOLAH PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar susunan keluarga ini saya buat untuk dipergunakan pengajuan Persyaratan Pemberhentian dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.

.., 20.
Disahkan oleh : Yang menerangkan,
CAMAT

. .
NIP. NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., .... 20

Kepala Dinas/Badan/Camat
Kabupaten Pangandaran

NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA
Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Tidak menyimpan barang milik negara, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan/kutipan serta barang-
barang inventaris milik negara yang ada pada Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas telah diserahkan kembali kepada
yang berwajib.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., .... 20

Kepala Dinas/Badan/Camat* ..
Kabupaten Pangandaran

NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 RIWAYAT PEKERJAAN

Nama :

NIP :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Alamat Rumah :

GOL/ SURAT KEPUTUSAN

NO JABATAN / PEKERJAAN UNIT KERJA
RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
11-12-2018

Demikian riwayat pekerjaan ini saya buat untuk dipergunakan pengajuan Persyaratan Pemberhentian dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.

.., 20.
Mengetahui : Yang menerangkan,
Kepala (dinas/instansi/skpd)*
Kabupaten Pangandaran

. .
NIP. NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 KOP DESA / KECAMATAN *
(ket: dilampirkan jika terdapat perbedaan nama atau dapat disesuaikan dengan perbedaan identitas misalnya tempal/tanggal lahir, dll)

SURAT KETERANGAN NAMA

Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat/Kepala Desa* .

Kecamatan Kabupaten . Provinsi ....,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

- Nama .. Yang tercantum dalam ..

- Nama .. Yang tercantum dalam ..

- Nama .. Yang tercantum dalam ..

Adalah benar-benar orang yang sama / itu-itu juga dan yang sebenarnya adalah :
.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

.., .

CAMAT/KEPALA DESA* ..
KABUPATEN ..

.
NIP.

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran
 DAFTAR NOMINATIF USUL PENSIUN (BUP)
DINAS/BADAN* ...
TAHUN .

GOL./RUANG TMT GOL. MASA KERJA GOL. TMT PENSIUN NO. HP

NO NAMA NIP JABATAN TERAKHIR UNIT KERJA KET.
TERAKHIR (DD-MM-YYYY) TAHUN BULAN (DD-MM-YYYY) (XXXX XXXX XXXX XXXX)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

.. , .
Kepala Dinas/Badan* ..
Kabupaten Pangandaran

(___________________________________)
NIP.
* Untuk usul pensiun kolektif
** Hardcopy nominatif dikirim bersama berkas. Softcopy (excel) dikirim ke email : pensiun.pnd@gmail.com

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BKPSDM Kabupaten Pangandaran