BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA BATAM

BIODATA PEGAWAI

DATA PRIBADI
Nama Lengkap NUR IDA CAHYANI, AMKG
NIP 19850507 201101 2 002
NIP Lama -
Tempat, Tgl. Lahir GROBOGAN, 07 Mei 1985
Jenis Kelamin Perempuan
Golongan Darah AB
Agama Islam
Status Kawin Janda / Duda
KOMPLEK RUMDIS PUSKESMAS SEI PANCUR BLOK I NO.05
RT 1 RW 4
KELURAHAN/DESA TANJUNG PIAYU
Alamat Rumah KECAMATAN SUNGAI BEDUK
KOTA BATAM
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Kode Pos 29437
Email Pribadi idacahyani.nc@gmail.com
Email Resmi nur.ida.cahyani@batam.go.id
No. HP +6285376348665

DATA PENDUKUNG
NIK 2171104705859012
No. Akta Kelahiran -
Tgl. Akta Kelahiran -
NPWP 78.514.518.6-514.000
No. KARPEG Q370145
No. KARIS/KARSU -
No. BPJS 0000210076119
No. TASPEN -
NUPTK -

DATA KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian PNS
Sumber Gaji APBD Kab/Kota
Wilayah Pembayaran Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Batam
DINAS KESEHATAN
OPD / Unit Kerja UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL
Asal Kepegawaian CPNSD

SIMPEG 1
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

Kedudukan Hukum Aktif

Jenis Kepegawaian PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
Pangkat-Golongan/Ruang Penata Muda Tingkat I - III/b
TMT Pangkat Terakhir 01 Oktober 2020
MKG Pangkat Terakhir 8 Tahun 8 Bulan
Pangkat Golongan CPNS Pengatur - II/c
TMT CPNS 01 Januari 2011
MKG Keseluruhan 13 Tahun 8 Bulan

DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Terakhir D-III
Nama Sekolah / Institusi POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jurusan / Prodi KESEHATAN GIGI
Tahun Lulus 2006

DATA JABATAN
Jenis Jabatan Jabatan Fungsional
Nama Jabatan Terapis Gigi dan Mulut Mahir
TMT Jabatan 06-07-2017
Status Diklat Fungsional Sudah Diklat
Diklat Fungsional Perawat Gigi
TMT Pensiun 01 Juni 2043

DOKUMEN PENDUKUNG

No. Berkas Dokumen

1 ✔ PAS FOTO (FOTO SETENGAH BADAN)

2 ✔ FOTO FULL BODY

3 ✔ AKTA KELAHIRAN

4 ✔ KTP

5 ✔ KK

6 ✔ BPJS KESEHATAN

7 ✔ NPWP

8 ✔ KARPEG

9 KARIS / KARSU

10 ✔ KPE

11 ✔ TASPEN

12 ✔ KARTU PESERTA TASPEN

13 NOTA PERSETUJUAN NIP BKN

14 ✔ SPMT CPNS

15 ✔ SUMPAH PNS

SIMPEG 2
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

No. Berkas Dokumen

16 KONVERSI NIP

17 SKCK

18 STTPL

19 SURAT KETERANGAN SEHAT

20 SURAT BEBAS NARKOBA

21 SURAT PERNYATAAN

SIMPEG 3
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

RIWAYAT PERNIKAHAN

No. Status Kawin Tgl Nikah/Duda/Janda Aktif

1 Janda / Duda 24 Juni 2015 Y

RIWAYAT SUAMI/ISTRI

No. Nomor Induk Kependudukan Nama Suami/Istri Tempat, Tgl. Lahir Pekerjaan Instansi No. HP Status Aktif Status Hidup

1 2171030405810004 SUKERWAN KARANG REJO, 04 Mei 1981 Swasta - Suami N Hidup

RIWAYAT ANAK

Pekerjaan / Status
No. Nomor Induk Kependudukan Nama Status Anak Nama Bapak / Ibu Tempat, Tgl. Lahir Pendidikan Tunjangan Hidup

1 2171101209120001 IZZIO HAMIZ Anak Kandung SUKERWAN BATAM, 12 September SD Dapat Hidup
WISTARA 2012

2 2171100611130001 KALE AHZA Anak Kandung SUKERWAN BATAM, 06 November SD Dapat Hidup
ATHALLAH 2013

RIWAYAT ORANGTUA

SIMPEG 4
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

Nama Pekerjaan Pekerjaan

No. Ayah Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Ayah Nama Ibu Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Ibu

1 YANTO GROBOGAN 06 KAMPUNG MEKARSARI Swasta TUTI GROBOGAN 18 KAMPUNG MEKARSARI Sudah
Agustus RT/RW 004/007 KEL. ROYANI Agustus RT/RW 004/007 KEL. Meninggal
1963 KUWARON KEC. 1963 KUWARON KEC.
GUBUG KAB. GUBUG KAB.
GROBOGAN PROPINSI GROBOGAN PROPINSI
JAWA TENGAH 58164 JAWA TENGAH 58164

RIWAYAT MERTUA

No. Nama Ayah Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Pekerjaan Ayah Nama Ibu Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Pekerjaan Ibu

RIWAYAT SAUDARA KANDUNG

No. Nomor Induk Kependudukan Nama Tempat, Tgl. Lahir Pekerjaan NIP/NRP Instansi Status Kawin Status Hidup

1 3315171104870002 ARI PRASETYO GROBOGAN, 11 April 1987 Lainnya Menikah Hidup

2 3315175103900003 NINIK NUR INDAHSARI GROBOGAN, 11 Maret 1990 Lainnya Janda / Duda Hidup

3 3315175908930001 DIAH AYUNINGTIAS GROBOGAN, 19 Agustus 1993 Lainnya Menikah Hidup

RIWAYAT KEDUDUKAN HUKUM

No. Kedudukan Hukum Nomor SK Tgl. SK TMT Awal TMT Akhir Aktif

1 Aktif SK.04/813.2/D1-131/2011 17 Januari 2011 01 Januari 2011 - Y

SIMPEG 5
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

RIWAYAT PERPINDAHAN

No. Jenis Pindah Nomor SK Tgl. SK TMT Pindah Instansi Induk Asal Instansi/Unit Kerja Asal Instansi Induk Tujuan Instansi/Unit Kerja Tujuan Aktif

RIWAYAT PANGKAT

Gol. Ruang - Masa Kerja Status

No. Jenis Kenaikan Pangkat Nomor SK Tgl. SK Pangkat Golongan TMT Pangkat Pangkat Aktif

1 Gol. Dari Pengadaan SK.04/813.2/D1-131/2011 17 Januari 2011 II/c - Pengatur 3 tahun 0 bulan 01 Januari 2011 Belum Puncak N
CPNS

2 Gol. Dari Pengangkatan SK.110/813.2/D1-135/BKD-PK/XI/ 26 November II/c - Pengatur 3 tahun 0 bulan 01 Desember Belum Puncak N
PNS 2012 2012

3 Pilihan (Jabatan Fungsional SK.150/823.1.2.3/IX/2014 30 September II/d - Pengatur 6 tahun 9 bulan 01 Oktober 2014 Belum Puncak N
Tertentu) 2014 Tingkat I

4 Pilihan (Jabatan Fungsional 98/BKPSDM/HK/IX/2017 19 September III/a - Penata 9 tahun 9 bulan 01 Oktober 2017 Belum Puncak N
Tertentu) 2017 Muda

5 Pilihan (Jabatan Fungsional 112/BKPSDM-MKP/XII/2020 10 Desember III/b - Penata 7 tahun 9 bulan 01 Oktober 2020 Belum Puncak Y
Tertentu) 2020 Muda Tingkat I

RIWAYAT GAJI BERKALA

No. Nomor SK Tgl. SK Gaji Pokok Gol. Ruang - Pangkat Masa Kerja Golongan TMT Gaji Aktif

1 SK.110/813.2/D1-135/BKD-PK/XI/ 26 November 2012 1.900.000 II/c - Pengatur 4 tahun 11 bulan 01 Januari 2013 N

2 SK.150/823.1.2.3/IX/2014 30 September 2014 2.293.500 II/d - Pengatur Tingkat I 6 tahun 9 bulan 01 Januari 2015 N

3 SK.822.2/SEKR-2/XII/2014/061 22 Desember 2014 2.507.800 II/d - Pengatur Tingkat I 7 tahun 0 bulan 01 Januari 2017 N

SIMPEG 6
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

No. Nomor SK Tgl. SK Gaji Pokok Gol. Ruang - Pangkat Masa Kerja Golongan TMT Gaji Aktif

4 SK.822.2/SEKR-2/XXI/2018/055 20 Maret 2017 2.696.200 III/a - Penata Muda 6 tahun 0 bulan 01 Januari 2019 N

5 SK.822.2/Sekr-2/II/2021/070 16 Februari 2021 3.043.600 III/b - Penata Muda Tingkat I 8 tahun 0 bulan 01 Januari 2021 Y

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No. Eselon Pelantikan Struktural Jabatan Struktural Nama Unit Kerja TMT Jabatan Status Struktural Aktif

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No. Jabatan Fungsional Nama Instansi TMT Jabatan PAK Status Diangkat Status Diklat Fungsional Aktif

1 Terapis Gigi dan Mulut DINAS KESEHATAN 01 Desember 2012 72.372 Sudah Diangkat Sudah Diklat N

2 Terapis Gigi dan Mulut DINAS KESEHATAN 06 Juli 2017 102.62 Sudah Diangkat Sudah Diklat Y

RIWAYAT JABATAN PELAKSANA

No. Jabatan Pelaksana Nama Instansi TMT Jabatan Aktif

1 Jabatan Pelaksana DINAS KESEHATAN 01 Desember 2012 N

RIWAYAT JABATAN TAMBAHAN

No. Jabatan Tambahan Detail Jabatan Nama Instansi TMT Awal TMT Akhir Aktif

SIMPEG 7
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

RIWAYAT PEMBERHENTIAN JABATAN

No. Jenis Pemberhentian No. SK Tgl. SK Aktif

RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Jurusan / Prodi Tahun Lulus Aktif

1 SD SDN 01 KUWARON - 1997 N

2 SLTP SLTP YASIHA GUBUG 2000 N

3 SLTA SMU N 01 GODONG IPA 2003 N

4 D-III POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG KESEHATAN GIGI 2006 Y

RIWAYAT TUGAS/IZIN BELAJAR

No. Jenis Nomor SK Tgl. SK TMT Awal TMT Akhir Sekolah / Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan / Prodi Aktif

RIWAYAT KELULUSAN UJIAN

No. Kelulusan Nomor SK Tgl. SK Aktif

RIWAYAT DP3/SKP

No. Tahun Nilai Prestasi Kerja Sebutan Rekomendasi

1 2020 83.09 Baik

2 2019 85.46 Baik -

SIMPEG 8
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

No. Tahun Nilai Prestasi Kerja Sebutan Rekomendasi

3 2018 85.38 Baik

4 2017 84.7 Baik

5 2016 84.58 Baik -

6 2015 84.5 Baik -

7 2014 82.66 Baik -

8 2013 78.42 Baik -

9 2012 78.28 Baik

10 2011 78 Baik -

RIWAYAT PENETAPAN ANGKA KREDIT

No. Nomor SK Tgl. SK Nilai PAK

1 800/983/SEKR-2/DINKES 03-01-2020 141,16

2 800/982/SEKR-2/DINKES 02-01-2019 125,46

3 800/2733/SEKR-2/DINKES 04-07-2017 102

4 800/3336/SEKR-2/DINKES 04-07-2014 82,13

5 800/620/SEKR-2/DINKES 21-01-2013 72,37

SIMPEG 9
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

RIWAYAT SATYALANCANA

No. Satyalancana Nomor SK Tgl. SK

RIWAYAT PENGHARGAAN

No. Nama Penghargaan Tingkat Tahun Instansi Pemberi Keterangan

RIWAYAT CUTI

No. Cuti Nomor SK/Ijin Tgl. SK Tgl. Awal Tgl. Akhir

1 Cuti Karena Alasan Penting 857/5138/Sekr.2/Dinkes 14 Desember 2011 15 September 2018 20 September 2011

2 Cuti Melahirkan 854/7188/Sekr-2/Dinkes 02 Oktober 2013 07 Oktober 2013 07 Januari 2014

RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

No. Jenis Hukuman Nomor SK Tgl. SK TMT Awal TMT Akhir

RIWAYAT DIKLAT

No. Diklat Nama Diklat Penyelenggara Peran Tingkat Tgl. Sertifikat Jml. Jam

1 Diklat Prajabatan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Badan Kepegawaian dan Diklat Pemerintah Peserta Pemula 24 Mei 2012 174
Golongan II Golongan II Kota Batam

2 Perawat Gigi PERTEMUAN KEGIATAN JABATAN DINAS KESEHATAN KOTA BATAM Peserta Pemula 26 November 2014 72
FUNGSIONAL

SIMPEG 10
 BIODATA PEGAWAI - NUR IDA CAHYANI, AMKG

Dengan ini saya menyatakan data saya benar dan valid. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau
perbedaan data akan dilakukan perbaikan.

Mengetahui, Kota Batam, 20 September 2021

Pejabat yang berwenang Hormat Saya,

.....................................................................
NUR IDA CAHYANI, AMKG
NIP.:
NIP.: 19850507 201101 2 002
.....................................................................

Catatan :

1. Cetak dengan kertas HVS ukuran A4.

2. Cetak rangkap 3, untuk Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia, OPD, dan
untuk disimpan yang bersangkutan
3. Tanda tangan Pejabat yang berwenang harus disertai stempel basah dari OPD-nya
4. Hasil cetak form harap dikirim ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
dalam bentuk buku per OPD
5. Hubungi Bidang Pengadaan, Pemberhentian, Informasi dan Fasilitasi (PPIF), apabila ada pertanyaan
terkait dengan pendataan Anda

SIMPEG 11