SURAT PERMOHONAN

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada

Perihal : Mohon untuk Mendapatkan Yth. Bapak Bupati Kab. Empat Lawang
IUP OPERASI PRODUKSI C.q. Camat Pendopo
a.n. RUDI YANTO Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : …………………………………………………

Nama : RUDI YANTO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Tawang, 27 Juni 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Talang Baru Kecamatan Muara Pinang
Kabupaten Empat Lawang

Bersama ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan IUP

OPERASI PRODUKSI “Galian C” dengan luas tempat Usaha 500 M x 100 M =
50.000 M2, terletak di Kelurahan Pagar Tengah Kecamatan Perndopo Kabupaten
Empat Lawang.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Wawan Riduan
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah milik Junaidi
- Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Sa’ari
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Raya

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan

sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
2. Foto Copy NPWP Pemohon.
3. Pas Foto ukuran 3x4, sebanyak 6 Lembar.
4. Surat Persetujuan Tetangga.
5. Surat Pernyataan Pemohon.
6. Surat Rekomendasi dari Kecamatan.

Demikian Atas bantuan dan pertimbangan Bapak, diucapkan terima kasih.

Pagar Tengah, 16 September 2019

Pemohon

RUDI YANTO
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PENDOPO
Jalan Jati Telp. (0731) 66089
PENDOPO

Pendopo, 16 September 2019

Nomor : 503 / / PDP / 2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Empat Lawang
Lamp. : 1 (Satu) Berkas C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPTMPTSP)
Pertambangan (IUP) Operasi Kabupaten Empat Lawang
Produksi Quarry Di –
a.n. RUDI YANTO Tebing Tinggi

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak berkas permohonan atas nama
RUDI YANTO, dengan lokasi di Kelurahan Pagar Tengah Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang, tertanggal 16 September 2019 untuk mendapatkan Surat Izin
Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Quarry oleh Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPTMPTSP) Provinsi Sumatera Selatan, dengan luas
Lahan = 500 M x 100 M = 50.000 M2.

Pada prinsipnya kami mendukung permohonan yang bersangkutan dan patut untuk
diajukan proses penerbitan Surat Izin Usaha Pertambangan dengan harapan agar
dipertimbangan.

Demikian disampaikan berkas permohonan ini, atas perhatian dan kerjasama

Bapak diucapkan terima kasih.

CAMAT PENDOPO

MUHIBUDIN, SE
NIP. 196909291990031007
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PENDOPO
KELURAHAN PAGAR TENGAH
Alamat : Jl. Jati Kel. Pendopo Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang 31593

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 140 / / SKDP / KPT / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pagar Tengah Kecamatan Pendopo Kabupaten
Empat Lawang, menerangkan bahwa :

Nama : RUDI YANTO

NIK : 1611012706860001
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Tawang, 27 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Talang Baru Kecamatan Muara Pinang
Kabupaten Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan

Benar saat ini Membuka/Mempunyai Usaha sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ……………………………………………………..

Jenis Usaha : PERTAMBAGAN GALIAN “C”
Alamat Usaha : Jl. Noerdin Pandji Poros Pendopo – Tebing Tinggi
Kelurahan Pagar Tengah Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang Sumatera Selatan 31593
No. Telp / HP Perusahaan : 0821 7854 3880
Penanggung Jawab : RUDI YANTO

Demikianlah Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagai Persyaratan penerbitan Surat Izin Usaha Pertambangan.

DIKELUARKAN DI : PAGAR TENGAH

PADA TANGGAL : 16 SEPTEMBER 2019
LURAH PAGAR TENGAH

RUSTAM EFENDI, SE
NIP. 19711231 199212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PENDOPO
Jalan Jati Telp. (0731) 66089
PENDOPO

BERITA ACARA

Pada hari ini Selasa tanggal Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan (06-08-2019), kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RUSTAM EFENDI, SE

NIP : 19711231 199212 1 002
Pekerjaan : Lurah Pagar Tengah
Alamat : Jl. Jati Kelurahan Pendopo Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang

2. Nama : SOLIHIN, ST
NIP : 19820510 200904 1 002
Pekerjaan : Kasi Trantib Kantor Camat Pendopo
Alamat : Jl. Jati Kelurahan Pendopo Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang

3. Nama : TARMIZI, SE
NIP : 19630509 198609 1 002
Pekerjaan : Kasi PMD Kantor Camat Pendopo
Alamat : Jl. Jati Kelurahan Pendopo Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang

Sehubungan dengan Surat Permohonan saudara :

Nama : RUDI YANTO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Tawang, 27 Juni 1986
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta / Direktur
Alamat : Desa Talang Baru Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Tentang Permohonan IUP OPERASI PRODUKSI :

Nama Perusahaan : RUDI YANTO

Jenis Usaha : Pertambangan Galian “C”
Luas Lahan Usaha : 500 M x 100 M = 50.000 M2
Tanggal Permohonan : 16 September 2019
Lokasi Tempat Usaha : Kelurahan Pagar Tengah Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang

Setelah diadakan penelitian dilapangan kami simpulkan sebagai berikut :

1. Tempat Usaha tersebut tidak mengganggu ketertiban umum.
2. Tetangga lokasi tempat usaha dapat menyetujui (Persetujuan Tetangga Terlampir).

Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Darmawansyah
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sungai Air Lintang
- Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Sa’ari
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Raya

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dilokasi tempat usaha tersebut memungkinkan untuk dapat
diterbitkan IUP OPERASI PRODUKSI. Demikian Berita Acara ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT PENDOPO Tim Pemeriksaan Kec. Pendopo

Nama : TTD
1. RUSTAM EFENDI, SE ( ………………… )

2. SOLIHIN, ST ( ………………… )

MUHIBUDIN, SE 3. TARMIZI, SE ( ………………… )

NIP. 196909291990031007
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJAGA
KEAMANAN, KETERTIBAN DAN KEBERSIHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : ……………………………………………..

Nama : RUDI YANTO
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Tawang, 27 Juni 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Talang Baru Kecamatan Muara Pinang
Kabupaten Empat Lawang

Sehubungan dengan Permohonan saya tanggal 16 September 2019 untuk mendapatkan

IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI “Quarry”, terletak di
Kelurahan Pagar Tengah Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang.

Dengan ini menyatakan / berjanji :

1. Bahwa saya akan memenuhi dan mentaati segala peraturan maupun ketentuan-ketentuan
yang berlaku sehubungan Usaha milik saya tersebut diatas.
2. Apabila dinyatakan pelaksanaannya ternyata tidak sesuai dengan permohonan, maka saya
bersedia untuk dikenakan sanksi oleh Pemerintah Kabupaten Empat Lawang. Sesuai
dengan Perda Nomor 9 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Perizinan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pagar Tengah, 16 September 2019

CAMAT PENDOPO Pemohon

MUHIBUDIN, SE RUDI YANTO

NIP. 196909291990031007
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA
Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ………. Tahun
Pekerjaan ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ………. Tahun
Pekerjaan ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

3. Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ………. Tahun
Pekerjaan ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

4. Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ………. Tahun
Pekerjaan ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan Saudari RUDI YANTO untuk
menjalankan usahanya PERTAMBANGAN GALIAN “C” yang bersebelahan dengan kami
yang terletak di Kelurahan Pagar Tengah Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

( Barat : …………………… )

(Utara : …………………… ) (Selatan : …………………… )

( Timur : …………………… )

Pagar Tengah, 16 September 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Lurah Pagar Tengah
1. ……………………... ( ………...…………. )

2. ……………………... ( …………...………. )

3. ……………………... ( ………...…………. )
( RUSTAM EFENDI, SE )
NIP. 19711231.199212.1.002041 4. ……………………... ( ………...…………. )