SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua : SARMIDI

Tempat/Tgl. Lahir Orang tua : Batu Ampar, 24 September 1969

Nomor Telepon/HP Orang tua : 0821 8060 0213

Pekerjaan Orang tua : Wiraswasta

Alamat Orang tua : Jl. Jati Kelurahan Pendopo Kecamatan Pendopo

Kabupaten Empat Lawang

Yang merupakan orang tua dari Calon Mahasiswa Politeknik Sriwijaya :

Nama : NADIA FIBRI SAPUTRI

Tempat/Tgl. Lahir : Pendopo, 12 Februari 2006

Jenis Kelamin :L/P

Program Studi : D-III Teknik Kimia

Nomor Telepon/HP : 0821 7609 5203

Email : nadiafibrisaputri@gmail.com

Alamat : Jl. Jati Kelurahan Pendopo Kecamatan Pendopo

Kabupaten Empat Lawang

menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua mempunyai penghasilan sebesar :

Rp 1.000.000,- / bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan
yang sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditentukan ulang
oleh pihak kampus

Pendopo, 30 Maret 2023

Orang Tua

Materai
10.000,-

( SARMIDI)

*) Coret yang tidak perlu