SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : LABUENI SIBORO

Tempat/Tangggal Lahir : HUTAGALUNG, 11 SEPTEMBER 1979

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : KOMOLEKS PT. TPL TOWNSITE C NO. 4

Telepon/HP : 081376570369

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : KYRIE ELEISEN EUNIKE SINAGA

Tempat/Tangggal Lahir : TARUTUNG, 06 OKTOBER 2009

NISN : 0095682965

NPSN : 10208529

Nama sekolah : SMP SWASTA BONAPASOGIT SEJAHTERA

Alamat : KOMPLEK PT. TPL TOWNSITE C NO. 4

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat
Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan
penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri
Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Parmaksian, 14 April 2023

Orang tua/Wali

MATERAI
10.000

(LABUENI SIBORO)