Nama Lengkap : FAUZIANNUR Tempat/Tangggal Lahir : PELANGSIAN, 11 FEBRUARI 1980 Pekerjaan : SWASTA Alamat : PELITA, RT 13 RW 04, KELURAHAN PADANG SUKAMARA Telepon/HP : 085348567896
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : SUKMA AINA SALSABILA
Tempat/Tangggal Lahir : JAYA KARET / 25 SEPTEMBER 2010 NISN : 0108840281 NPSN : 30208893 Nama sekolah : MTs NEGERI 1 SUKAMARA Alamat : PELITA, RT 13 RW 04, KELURAHAN PADANG SUKAMARA menyatakan; 1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab. 3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Sukamara, 1 Maret 2024 Orang tua/Wali