SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SURIANI
Tempat/Tangggal Lahir : Tirtanadi, 12 Desember 1992
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tirpas, desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan haji
Telepon/HP : 087752500883

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : DODY SUARI PRANATA

Tempat/Tangggal Lahir : Teko Lauq, 17 Oktober 2011
NISN : 0113721977
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanad
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(SURIANI)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SULMAH
Tempat/Tangggal Lahir : Dasan Tereng, 31 Desember 1980
Pekerjaan : Petani/Pekrbun
Alamat : Dusun Dasan Tereng, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
Telepon/HP : 081717272433

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : SABRINA WAHYU MAULIDA

Tempat/Tangggal Lahir : Dasan Tereng, 24 Juni 2012
NISN : 0126439294
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Dasan Tereng, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

( SULMAH)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NURHAYATI
Tempat/Tangggal Lahir : Dasan Tereng, 31 Desember 1979
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : Dusun gunung Malang, Desa Tirtanadi kec. Labuhan haji
Telepon/HP : 085943361102

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : ZAKIROH

Tempat/Tangggal Lahir : Gunung Malang, 21 Januari 2012
NISN : 0128980258
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Gunung Malang Desa Tirtanadi Kec. Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

( NURHAYATI )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NURU AZMI
Tempat/Tangggal Lahir : Korleko, 01 Juli 1982
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Dasan Tereng, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
Telepon/HP : 083166541791

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MUHAMMAD ALI YUDIA

Tempat/Tangggal Lahir : Dasan Tereng, 14 April 2012
NISN : 3125874287
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Dasan Tereng, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(NURUL AZMI)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ROHANI
Tempat/Tangggal Lahir : Dusun Tirpas, 31 Desember 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
Telepon/HP : 087799041472

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MARSELA REPANI

Tempat/Tangggal Lahir : Tirpas, 11 Mei 2012
NISN : 0124567454
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(ROHANI)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SERI WAHYUNI
Tempat/Tangggal Lahir : Dusun Tirpas, 31 Desember 1985
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
Telepon/HP : 085942963834

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : ASRI MAJI

Tempat/Tangggal Lahir : Dusun Tirpas, 28 Oktober 2011
NISN : 3146099527
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(SERI WAHYUNI)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SULHAN
Tempat/Tangggal Lahir : Tirpas, 31 Desember 1988
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
Telepon/HP : 083847749400

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : RIRIN DWI ARIANI

Tempat/Tangggal Lahir : Tirpas, 12 Agustus 2012
NISN : 0124530988
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(SULHAN)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SAKMAH
Tempat/Tangggal Lahir : Dasan Tirpas, 31 Desember 1968
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
Telepon/HP : 087761690725

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : IDA

Tempat/Tangggal Lahir : Tirpas, 23 April 2012
NISN : 0128684132
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dusun Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamata Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(SAKMAH)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : EVA SARIANA
Tempat/Tangggal Lahir : 07 Juli 1992
Pekerjaan : Buruh/ Tani
Alamat : Dasan Tereng, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
Telepon/HP : 087703069667

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : INDA NIATUL AMIZA

Tempat/Tangggal Lahir : DasaN Tereng, 06 November 2012
NISN : 012661122
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dasan Tereng, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(EVA SARIANA)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SABARIAH
Tempat/Tangggal Lahir : Tirpas, 31 Desember 1970
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dasan Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
Telepon/HP : 087799041644

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : KHOIRIL FAJRI

Tempat/Tangggal Lahir : Tirpas, 04 Juli 2012
NISN : 0126478106
NPSN : 50202389
Nama sekolah : SD Negeri 1 Tirtanadi
Alamat : Dasan Tirpas, Desa Tirtanadi Kecamatan Labuhan Haji
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Senin, 03 April 2023
Orang tua/Wali

(SABARIAH)