SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Santi Sandra
Tempat/Tangggal Lahir : Ngawi, 05 september 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Mh Thamrin gg.Delima III/no.5 Ngawi
Telepon/HP : 082232714344

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Adhyasta Sakha Nakhla Kumala

Tempat/Tangggal Lahir : Ngawi, 11 Januari 2013
NISN : 0131084860
NPSN : 20511288
Nama sekolah : SD Negeri Arjosari
Alamat : RT 1 RW 2 Tengaran Ds. Arjosari Kec. Arjosari
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pacitan, 15-02-2024
Orang tua/Wali

(Santi Sandra)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Muhammad Hidayat
Tempat/Tangggal Lahir : Ponorogo, 04-01-1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Semo, RT 001/ RW 007 Kecamatan Arjosari
Telepon/HP : 08174144355

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Naura Amanta Hainy

Tempat/Tangggal Lahir : Pacitan, 21 Juni 2013
NISN : 0132134333
NPSN :20511288
Nama sekolah : SD Negeri Arjosari
Alamat : RT 01 RW 07 Dsn Semo Ds. Arjosari Kec.Arjosari
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pacitan, 15-02-2024
Orang tua/Wali

( Muhammad Hidayat )
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Ratna Kusuma Ratih
Tempat/Tangggal Lahir : Pacitan, 3 agustus 1984
Pekerjaan : wirausaha
Alamat : RT 01, RW 6, Dsn. Semo, Ds./Kec. Arjosari, Kab. Pacitan
Telepon/HP : 081330061131

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Ramara Fatimah Azzahra

Tempat/Tangggal Lahir : Pacitan, 01 Juli 2012
NISN : 0121904162
NPSN : 20511288
Nama sekolah : SD Negeri Arjosari
Alamat : RT 01 RW 06 Dsn. Semo Ds. Arjosari Kec. Arjosari
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pacitan, 15-02-2024
Orang tua/Wali

(Ratna Kusuma Ratih)

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/HP :

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Lutfi Arini

Tempat/Tangggal Lahir : Pacitan, 19 Oktober 2012
NISN : 0124695922
NPSN : 20511288
Nama sekolah : SD Negeri Arjosari
Alamat : RT 1 RW 3 Dsn. Krajan Ds.Krajan Kec. Arjosari
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
………………., ………… 2024
Orang tua/Wali

(
)