SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dahman Saefullah
Tempat/Tangggal Lahir : Batang, 11 Juli 1969
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 01 RW 08 Pancuran, Desa Plelen Kecamatan Gringsing
Telepon/HP : 085963034064

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Yuanda Firaz Kurniawan

Tempat/Tangggal Lahir : Batang, 24 Februari 2012
NISN : 0124308415
NPSN : 20322683
Nama sekolah : SD Negeri Plelen 01
Alamat : RT 01 RW 08 Pancuran, Desa Plelen Kecamatan Gringsing
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Plelen, 06 April 2023
Orang tua/Wali

Dahman Saefullah
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Khoirunnisa
Tempat/Tangggal Lahir : Cirebon, 06 Desember 1990
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : RT 02 RW 07 Pancuran, Desa Plelen Kecamatan Gringsing
Telepon/HP : 0895339848288

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Izma Afifah

Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta, 24 Februari 2011
NISN : 0115994499
NPSN : 20322683
Nama sekolah : SD Negeri Plelen 01
Alamat : RT 01 RW 08 Pancuran, Desa Plelen Kecamatan Gringsing
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade
Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Plelen, 06 April 2023
Orang tua/Wali

Khoirunnisa