SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : AZKA HAIKAL FIRDAUS
Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta, 23 Desember 2011
NISN : 0117679871
NPSN : 20301134
Nama sekolah : SD Negeri Jeruklegi Kulon 01
Alamat : Desa Jeruklegi Kulon RT 06 RW 04
Telepon/HP : 083890975040
Nama Orang tua/Wali : ENDAH LESTARI

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

ENDAH LESTARI AZKA HAIKAL FIRDAUS

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : RIHHADATUL’AISYAH NAHDAH
Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 18 September 2012
NISN : 0129080124
NPSN : 20301134
Nama sekolah : SD Negeri Jeruklegi Kulon 01
Alamat : Jalan Raya Jeruklegi Kulon RT 01 RW 04
Telepon/Hp : 089675440401
Nama Orang tua/Wali : MUHAMAD MISBAHUL MUNIR

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

M. MISBAHUL MUNIR RIHHADATUL’AISYAH NAHDAH

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : PANDU ALI KHARISMAN
Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 27 April 2013
NISN : 0135623595
NPSN : 20301134
Nama sekolah : SD Negeri Jeruklegi Kulon 01
Alamat : Desa Jeruklegi Kulon RT 05 RW 04
Telepon/Hp : 085727784349
Nama Orang tua/Wali : TOHIRIN

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

TOHIRIN PANDU ALI KHARISMAN

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ADELLIA KINARA
Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 30 Oktober 2012
NISN : 3127749840
NPSN : 20301134
Nama sekolah : SD Negeri Jeruklegi Kulon 01
Alamat : Desa Jeruklegi Kulon RT 03 RW 03
Telepon/Hp : 085722114471
Nama Orang tua/Wali : KUSIDI

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

KUSIDI ADELLIA KINARA