SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : JULIA SYAFIRA
Tempat/Tangggal Lahir : Tuban, 10 September 2012
NISN : 1347
NPSN : 20504769
Nama sekolah : UPT SD Negeri Rengel 5
Alamat : Jl. Raya Barat Rengel Desa Rengel – Kec. Rengel, Kab. Tuban
Telepon/Hp : 082131986611
Nama Orang tua/Wali : TUTUT

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengel, 02 Maret 2024

Menyetujui Yang menyatakan
Orang Tua

TUTUT JULIA SYAFIRA

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : TRIA AGUSTINA RAMADHANI
Tempat/Tangggal Lahir : Tuban, 17 Agustus 2012
NISN : 1357
NPSN : 20504769
Nama sekolah : UPT SD Negeri Rengel 5
Alamat : Jl. Raya Barat Rengel Desa Rengel – Kec. Rengel, Kab. Tuban
Telepon/Hp : 0856046113864
Nama Orang tua/Wali : EKA RATNA FIA

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengel, 02 Maret 2024

Menyetujui Yang menyatakan
Orang Tua

EKA RATNA FIA TRIA AGUSTINA RAMADHANI

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : AIRA FIRNANDA
Tempat/Tangggal Lahir : Tuban, 09 Juli 2013
NISN : 1363
NPSN : 20504769
Nama sekolah : UPT SD Negeri Rengel 5
Alamat : Jl. Raya Barat Rengel Desa Rengel – Kec. Rengel, Kab. Tuban
Telepon/Hp : 085850179879
Nama Orang tua/Wali : TITIT WIDAYANTI

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengel, 02 Maret 2024

Menyetujui Yang menyatakan
Orang Tua

TITIT WIDAYANTI AIRA FIRNANDA

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ELLIN APRILIA
Tempat/Tangggal Lahir : Pekalongan, 21 April 2014
NISN : 1365
NPSN : 20504769
Nama sekolah : UPT SD Negeri Rengel 5
Alamat : Jl. Raya Barat Rengel Desa Rengel – Kec. Rengel, Kab. Tuban
Telepon/Hp : 085702639236
Nama Orang tua/Wali : SITI NUR KHOTIJAH

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengel, 02 Maret 2024

Menyetujui Yang menyatakan
Orang Tua

SITI NUR KHOTIJAH ELLIN APRILIA