Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Veronica Tjhin
Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta, 21 Januari 2013
NISN : 0131326198
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Jl. Kp.Seru No.379 RT 04, Dusun Rebo Sungailiat
Telepon/Hp : 0811185880
Nama Orang tua/Wali : Tjhin Sak Sun

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Tjhin Sak Sun Veronica Tjhin


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Ralph Christian Matthew
Tempat/Tangggal Lahir : Pangkalpinang, 01 Desember 2013
NISN : 0134758372
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Desa Sinar Jaya, Sungailiat
Telepon/Hp : 081271461989
Nama Orang tua/Wali : Oktoriko

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Oktoriko Ralph Christian Matthew


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Jerraldo Tanthiago
Tempat/Tangggal Lahir : Pangkalpinang, 23 Juni 2014
NISN : 0141303327
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Jelitik
Telepon/Hp : 082376677888
Nama Orang tua/Wali : Susi Susanti

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Susi Susanti Jerraldo Tanthiago


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Brandon Levine Saputra
Tempat/Tangggal Lahir : Pangkal Pinang, 09 April 2014
NISN : 0149831905
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Perumahan Sint City No.67, Sungailiat
Telepon/Hp : 081369630710
Nama Orang tua/Wali : Ruchi Karunia Dewi

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Ruchi Karunia Dewi Brandon Levine Saputra


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Elbert Harrison
Tempat/Tangggal Lahir : Pangkalpinang, 14 Oktober 2013
NISN : 0138583215
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Jl. Jeruk, Belakang Tungtau, Sungailiat
Telepon/Hp : 081995643032
Nama Orang tua/Wali : Evika, S.E

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Evika, S.E Elbert Harrison


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Celine Nathania
Tempat/Tangggal Lahir : Bandar Lampung, 31 Juli 2013
NISN : 0137281412
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Perum Sint City No.74, Kuday
Telepon/Hp : 081278098889
Nama Orang tua/Wali : Rianny

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Rianny Celine Nathania


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Andrew Bright Sky
Tempat/Tangggal Lahir : Sungailiat, 06 Januari 2013
NISN : 0131063550
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Kuday Utara
Telepon/Hp : 085267258831
Nama Orang tua/Wali : Suryani

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Suryani Andrew Bright Sky


SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : Cattleya Cherry Cavania Jeslyn
Tempat/Tangggal Lahir : Sungailiat, 09 Januari 2013
NISN : 0131904537
NPSN : 69864707
Nama sekolah : SD Plus Setia Budi Sungailiat
Alamat : Jl. Muhidin No.94, Sungailiat
Telepon/Hp : 087713323969
Nama Orang tua/Wali : Mevina

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:


1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, 20 Februari 2024


Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Mevina Cattleya Cherry Cavania Jeslyn

Anda mungkin juga menyukai