SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : FANELA AMELYA WULANDARI
Tempat/Tangggal Lahir : Ponorogo, 31 Januari 2012
NISN : 0122028699
NPSN : 20510543
Nama sekolah : SDN 2 Glinggang
Alamat : JL. Timbul Jaya,Glinggang, Sampung, Ponorogo
Telepon/Hp : 082331314383
Nama Orang tua/Wali : ARIF DWI SETIAJI

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekuensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 27 April 2023

Menyetujui, Yang menyatakan
OrangTua

Arif Dwi Setiaji Fanela Amelya Wulandari

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : FARIZA ABELIA
Tempat/Tangggal Lahir : Ponorogo, 25 Juli 2011
NISN : 0113524108
NPSN : 20510543
Nama sekolah : SDN 2 Glinggang
Alamat : JL. Wilis, Glinggang, Sampung, Ponorogo
Telepon/Hp : 085854752974
Nama Orang tua/Wali : SUSILO

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekuensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 27 April 2023

Menyetujui, Yang menyatakan
OrangTua

Susilo Fariza Abelia