SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUSMITA
Tempat/Tangggal Lahir : OKI 27 Mei 1981
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Lembasung
Telepon/HP : 085758774727

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : FHIKA RAMADHANIA

Tempat/Tangggal Lahir : Way kanan,20 Juli 2014
NISN : 2142110641
NPSN : 10806568
Nama sekolah : UPT SDN 01 Lembasung
Alamat : Lembasung
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Lembasung 12 Maret 2024

Orang tua/Wali

( SUSMITA )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUKAR YONO
OTempat/Tangggal Lahir : Way kanan 01 JUNI 1976
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Lembasung
Telepon/HP : 082269199959

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : DESLY PUTRI ARYANTI

Tempat/Tangggal Lahir : Way kanan,08 Desember 2013
NISN : 3136710083
NPSN : 10806568
Nama sekolah : UPT SDN 01 Lembasung
Alamat : Lembasung
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Lembasung 12 Maret 2024

Orang tua/Wali

( SUKAR YONO )