SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Puji Wiyono

Tempat/Tangggal Lahir :

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sukaramah RT.05/RW.02, Kec. Panyipatan

Telepon/HP : 082151423025

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Salsabila Shofi

Tempat/Tangggal Lahir : Tanah Laut, 06 Pebruari 2010

NISN : 0101969201

NPSN : 30300639

Nama sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Panyipatan

Alamat : Desa Sukaramah RT.05/RW.02, Kec. Panyipatan

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan
yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan
penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade
Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Panyipatan, 2 Maret 2024

Orang tua/Wali

(Puji Wiyono)